2009年04月の記事 (1/1)

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心、動きを読み解く   参加と適応

一つの答えに辿り着く道は
一つじゃない

   米ドラマ 「クリミナルマインド」より


クリミナルマインド、面白いです★

24とかプリズンブレイクと同様の米ドラマですが、
これはFBIの行動分析課、
つまりプロファイリングのドラマです。


犯罪の現場や殺人の方法や背景などから
犯人像を分析していくんですが


私たちセラピストも


行動分析


のプロフェッショナルでなければ
いけないんじゃないか、
なんて思うんです★


脊椎・下肢の運動器疾患や中枢疾患では
多くの患者さんに

患側の立脚期に

お尻が引けている

という現象を良く目にします。


運動学的には
股関節の伸展が不十分
上半身重心を前方に移動することができていない
と考えることができます。


しかし患者さん自身は
そのことに気付いているでしょうか?

多くの場合気付いていないのではないでしょうか


気付いていないから
そのような歩容になっている、

とも考えられます。


下肢運動器疾患であれば痛みや
骨折という不安から
無意識に患側下肢を支持、として
参加させないようにしているかもしれないですし


脊柱疾患であれば
下肢の活動を発揮する
土台としての骨盤の安定性が
作れないのかもしれません


変形性疾患であればその歩容が
本人が長年の生活の中で
”当たり前”の歩きとして
認識しているのかもしれません


中枢神経系疾患であれば
下肢が床に着いているかも
分からないかもしれないですし

着いていても
床がフワフワとした
感じがしていて
強く踏み切れない

または地面を踏む感触さえも
分からなくなっているのかも
しれません


また痛みや感覚鈍麻などにしても
実は改善しているのに
それにあまり気付いていない
場合もあります。


いずれにしても
たくさんの可能性が
原因としては考えられます


さらには患者さん自身が
どれくらい歩容に関して
意識をしているかの
度合いにもよるかもしれませんね


歩ければよしと思っているかもしれませんし

うちらでも円背姿勢だったり
がに股だったり内股しますよね…


次の勉強会ではこの辺りをテーマに
股関節について話したいと思っています


キーワードは
”参加”と”適応”です

上記した運動器・中枢疾患では
簡単に言うと

股関節が参加していない

と考えることができるのではないでしょうか?


見た目に動いていても
それは他の身体部位での代償であることは

すごく多いのではないでしょうか?


いかに対象部位を行動に
参加してもらうか、が
とくに運動器疾患では
戦略の中心になるんじゃないか

と最近思うようになったので
この辺りをキーワードに
話したいと思います。


適応、は参加してからの話ですね★
これも正常な運動ではなく
どのように対象部位を参加させるかってことです。


これには股関節の機能解剖学的な
特徴、役割を考慮していく必要があると
うちは思っています。


行動分析的には
なんで股関節を動作で使わないのか
なぜあるパターンでしか使わない/使えないのか

を分析することが大切でしょうか。


とまぁこんな感じで6月から勉強会を
進めていこうと思います★


またご興味のある方は
クリミナルマインド、見てみてください★
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久しぶりに

友人同士はほとんど未来を語り合わなくとも、
未来で再会することを確信している。

ボナール 「友情論」


三重の親友に会いました★

といっても今は意外に近くにいるようで、これからは時間がとれれば
ちょこちょこ会えるといいですね。


うちに臨床やプライベートに関して
遠慮なく、バカ、あほといってくれるのは
神奈川と三重の親友くらいなもんです★


そして治療に対しても意見をぶつけあえるし
自分の知らないことも本当に良く知っていやがる
奴です♪


本当に良い仲間を持って幸せな限りです★


まぁ神奈川の親友はかなり研究の最前線に突っ走っていこうと
今は頑張っているようです。


三重の親友と今日はたくさん話すことができ
久しぶりに良い話がたくさんできたな、
って思います。

去年の8月の強化勉強会以来、本当に会っていなかった
と思うんですが、
相変わらず良い刺激ですね。


お互いの今後の将来のことであったり、
臨床での出来事、
お互いのやっている勉強会での悩み
なんかを話しました。


三重の親友(Yさん)は
別に話を合わせた訳でもないのに
1年目の終り頃から

臨床を通して興味をもった分野(脳科学)
が同じだったり、

治療戦略に対するコンセプト
 (これは勉強会に来ている先生しか
         わからないかもしれませんが)

が同じ方向を見ているような気がします。



でも同じことをやっている訳でもなく
アプローチ方法は全く違います。

でも考えてる方向性は一緒だったり…



何か気が合うんでしょうね
お互い適当だし(笑)
お互い負けず嫌いだし
お互い妥協できないし…


将来はまだまだ自分でも
どうなるかは分かりませんが
Yさんと一緒にできれば楽しいだろうな
と感じます


本当に臨床的な脳科学に関しては
うちより全然詳しいし
患者さんのことを考えてるんだな
って感じて悔しいです!!

今年の夏くらいにもまた強化勉強会で
話す内容考えといて!
と無茶ぶりをしときました。

昨年のように皆さんが
ドン引きするような(笑)
講義をしてくれることでしょう。

魔法の手

人生にとって最も大切なことは、
心のもち方よりも、言葉の使い方です。
            
          山崎房一(作家)


最近、急性期の運動器の患者さんを多く持つせいか、

リハ中、「魔法の手だね」なんてことを言われる。


セラピストが動かすと痛みがなくなったり
杖なしでも歩けたり、立ち上がったり
できる、ということなんですが…


もちろん、動かす時には機能解剖学的な
関節運動であったり、持つ位置や強さなど
気をつけてもつようにしてはいます。

動作場面での介助もバイオメカ的に
考えながら介助したり
声掛けしたりしてます。


だけど4年やそこらでゴッドハンドに
なれたら苦労しませんが(笑)


でもそんなことを患者さんは
言っているのではないような気もする


セラピストの存在、
そのものが一つの要素になってるような気がする。


転びそうになっても助けてくれる
痛くなっても痛みをとってくれる


といった感情が、
病棟などリハ時以外の時間では
転倒や痛みの不安から作り出される
代償的なパターンを
抑制して、より病前に近かった自然なパターンを
導き出しているような気もする



リハ時には上手にできる
のに、


病棟で自分でやると
痛い…
転びそう…
上手くできない…


なんて患者さんは多いのではないでしょうか?


リハ中には上手くできているので
運動機能的には十分できる能力を
持っているはずです。


リハ中に上手くできているだけでは
意味がありませんよね。


退院してセラピストがいなくなっても
そのパフォーマンスが維持される
ことが重要だと思います


患者さん自身が
どう病棟や退院後の生活で
不安からかけてしまっているブレーキを外し
自己の身体を上手く操ることができるか
が、大切だと思います。


もちろん、これにはセラピストの力だけでなく
看護師さんなど病棟スタッフの力も
必要です。


なんたって、リハは1日数十分~せいぜい1時間
しか関われませんから…


うちは基本褒めて伸ばしていく感じです。

どんなに些細なことでも褒める
失敗しても修正案を出して
自分でやってもらって、
さっきより上手くいったら
褒める!


そして今度は自分でやってもらって
自信をつけていってもらう。


そしたら病棟で看護師さんにも
見てもらって看護師さんにも
「上手くなったんですよ!」
なんてこちらから話しを振り
看護師さんからも患者さんに
「すごいですね」
と声掛けをしてもらう。


そして病棟でも立ち上がりだったり、歩行練習をしてもらう


とゆう風にして、患者さんの周りの人を
巻き込みながら
患者さんに自信をつけていってもらいます。


初めのお言葉のように
大切なのは言葉の使い方です。


患者さんは自己の身体が思いどおりにならないから
痛みがあったり
転びそうになったり
転びそうな感じがしたりするわけです


患者さん自身もそれを
分かっているのに
上手くできなくて
イライラしたり、自信がなくなったり
してることが多いのではないかと思います。


そんな患者さんにこれはダメ
あれはダメといっても、
じゃあどうしたらいいの?
って感じで余計にプレッシャーになったり
パニックになってしまうんじゃないかと
思うんです。


上手くできないのは
患者さんの能力以上のことを
させようとしている(つまりちゃんと評価できていない)
セラピストにあるのではないでしょうか?

代償 VS 廃用

あなたが倒れたことは
どうでもいいのです。
私はあなたが立ち直ることに
関心があるのです。
    
     エイブラハム・リンカーン(アメリカ合衆国大統領)



どもども、早くも4月の1週間が過ぎようとしてます。
まだ新しい業務のペースに
身体がついていかず…

やっとブログ更新ができました★


自分の勉強会に参加している若い先生が
ブログを始めました


今年2年目の先生ですが、
非常に勉強している先生で(えらそうに言いますが、(笑))
刺激を頂いています♪
うちのブログよりは面白いかと思うので
また遊びに行ってみて下さい!


ではでは、今回は代償と廃用についてです。

うちも若い頃、といってもまだ5年目ですが、
患者さんの代償がある時
あまり積極的に歩行などを行わせない時期がありました。


代償、そりぁありますよね。だから入院してるんです。
患者さん自身は歩きたい、
のにセラピストは歩き方が悪いから
歩いちゃダメという…

今思えば、これはセラピスト自身のエゴ
であったり、
こちらの技術不足ではないかと思うんです。


じゃあ、いついつまでに
昔と変わらない歩行ができるようにします!
と患者さんに納得させる答えを提示できるでしょうか?

なかなかうちには難しいです。


そして歩行で代償が存在する患者さんは
結局のところ、車椅子を駆動しても
代償は存在しますよね。

歩行をしちゃ駄目、といっても
その患者さんは歩行のみに問題がある
というわけではなく、
立位であったり、下肢が参加する動作全般に
代償的なパターンが存在している訳です。

さてどっちが良いのか…


その時の自分の考えは、

代償がある状態で
歩行を続ければ、そのパターンは学習される

と考えていました。


だけど、今大事なのは、

代償があっても、
患者さん自身がその代償に気づいていれば
そのパターンを変化(修正)することができるし
そのためにセラピストがいるんじゃないか

と思っています。


あとはやはり廃用の問題もあります。
歩行の機会が減ってしまうことで
健側や非麻痺側の下肢、
立位の中で姿勢安定を保つための
体幹の機能は低下してしまいます。

車椅子の背もたれにガッツリもたれていれば
尚更ですね…

いくら患側・麻痺側の機能が改善したとしても
その改善に時間がかかればかかるほど
反対側の運動機能や
心肺機能が低下していれば
今度はその改善に時間を費やすことに
なる訳です。

それこそ高齢者の方であれば
廃用はより早く進みます。
立つのが大変になれば
ベッドからもでなくなります
トイレにもいかなくなり
オムツへの抵抗がなくなっていく
患者さんもみえます。
そしたら日中の活動性も落ちていく訳です

活動性の低下から心肺機能が低下すれば
それこそ肺炎だったり風邪引いたりの
リスクも上がる訳です。
そして今度は熱発で
しばらくベッド上での安静を余儀なく
されれば…

怖いですね。


また自立した移動手段でなければ
いつまでたっても
患者さん自身は心身ともに
自立できないし、
逆にこれはダメ
あれはダメと言われ続けたら
モチベーションも下がってしまうんじゃないでしょうか?


だって自分が骨折したとしたら
足ひきずってても
転びさえしなければ
売店にも行きたいし
タバコも吸いに行きたい訳です。

それが歩き方が悪いから
歩くな!
と言われても…

って思います。
うちだったら勝手に
どっか行ってしまうでしょう(笑)



うちは最近はできるだけ積極的に
歩行を取り入れるようにしています。
でもリハでは歩行練習を繰り返しません

歩行練習をしたら歩行が上手くなる
とは思っていないので…

なんで上手く歩けないのか?

が大事かと思います。


その部分を練習するのが大事です

その患者さんがそれを
自分で歩く時に活かしてくれるか
が大事です。

その課題が難しすぎたり
多すぎたりすれば

実際に活かすことは難しいです。

だからその患者さんが
自分でもできる、
というレベルを見つけることが大事だし
そのレベルを見つけ、
課題を設定し、
その課題を一緒にクリアしていく、

のがセラピストとしての
自分の役割じゃないか
と最近は思っています。

ついに5年目突入★

あらゆる失敗は成功に向かう第一歩である。
どこが間違っているか判明するごとに、
我々は真実に向かって一歩ずつ進む。
       
       ウィリアム・ヒューエル(科学史家)

お薦めの本です!!
↓↓↓

脳科学と理学療法 (理学療法MOOK (16))


4月ですね~。私ももう5年目になってしまいました♪

人事異動で心機一転!!仕事の流れも新しく覚えないかんことも多く、
テンぱっております(笑)

だけどまた違った時期の患者さんと出会うことはすごく刺激になりますね。

今までは回復期で良くなっていく、ことが前提の患者さんに
対していかに良くしていくか、よりよい退院後の生活を
送れるようアプローチしていくかが
メインになっていたように思います。

今年度からは急性期と訪問の2つに携わります。

リスク管理にテンぱり、おどおどしながら急性期をみて、
覚醒が悪かったり、ope後で非常に痛みが強かったり、
まだ受容をされていない患者さんに
自分なりに何ができるのか、
を考え、

また訪問では、重度の患者さんも多く、
回復期の自分だったら、
退院先をまず施設方向では?
と考えてしまうような方を
在宅でサービスを使いながら
生活していく、
という生の現場を目の当たりにし、
家族の思いのすごさに感動し、

また自分が退院後の生活を考えて、
回復期でリハをしていたのが、
いかに理想論だったのかを
思い知ることになりました。


この経験はすごく新鮮です。
戸惑ってばかりですが、
また新しい視点が必要な
場面に迫られているのでしょう★



んで話しは急に変わりますが
今回紹介する本は脳科学の本です。

最近出てまだお小遣いが残っていたので(笑)
買いました。

脳科学の基礎と臨床、研究についてかかれています。
基本的な脳の機能から、USNや失行などの
臨床症状にまで書かれています。


まださらっと目を通しただけですが、
時間をみながら読み進めていこうと思います。

そんなに高くないので、
脳や高次脳機能に興味がある方には
お薦めの本でございます★
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