2009年12月の記事 (1/1)

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もう年末ですね…

人から批判されることを恐れてはならない。
それは成長の肥やしとなる。
    
        エジソン(発明家)



もう今年もあと1週間を切りました…

本当に毎年早いものです。

久しぶりにこのブログをさかのぼって
自分がどんなことを書いたのか
見てました。


今年1年は本当に
自分の考えを
まとめ直す良い1年でした。


これも多くの先生方、
特に若い先生方が
勉強会に参加して頂いたことが
きっかけだと思います。


いかに自分の考えを分かりやすく、
難しい言葉は使わずに、
そしてスライドの見せ方や
勉強会の運営の仕方(シンポジウムなど)
を反省する年になったと思います。


来年はどうしようか、
また色々考え、試しながら
やっていくしかないですが…

これ以上、レベルは下げるつもりはないですけどね。


文献や教科書に載っていることを
講義で話す気はさらさらないです。

できるだけそこは勉強して欲しいと思っていますし、
載ってること話すだけなら
別に勉強会で多くの先生に
集まって、しかもお金まで払って聞く
というのはどうかな、
何て思うので。

学校の教科書に載っていることはそれこそ
身近な仲間で勉強して欲しいです。


そんな中で分からないことや、
知識では分かっていても
それを実際の臨床でどう活用したら
いいか分からない…

という先生のためにやりたいですね

知識と
臨床の
架け橋”Bridge”
にしたいので。


自分で調べたら分かる知識さえも
自分で得ようとしない先生まで
一緒に成長しようとはあまり思えません

うちはそこまで人間できてませんので…


ただやる気があって
色々勉強自分ではしてるんだけど
なかなか臨床では結果が出てこない…どうしよう

なんてゆう先生の力になれれば
と思います。


この勉強会だけでなく
どんな研修もですが

出たらその知識が身に付く

なんて魔法のような研修はありません


身に付くかどうか

はそれぞれの先生方のモチベーションと、
実際に行動に移しているかどうか
だと思います。

世の中口だけの人もたくさんいます。
(語弊があるかもしれませんが…)

実際に思っていることの
どれだけを行動に移していますか?


勝手に言い訳をつけて
勝手に限界を決めていませんか?

患者さんの気持ちを無視して
勝手に患者さんのゴールを決めていませんか?

今している自分の治療が一番良いと思っていませんか?

一番良いと思っていなくて治療している先生は
なんで勉強しようとしないんですか?


勉強会に参加している先生や
自分の病院の先生など
色んな先生がいますが

一年前に比べたら
差が出てきているのではないでしょうか

多分大体セラピストなんて
スタートの時の能力は一緒なはずです。

国家試験合格レベルの知識

のはずなので。


でも同期でも差がついているはずです。

勉強会に来ている同年代でも差を感じることもあるはずです。


あの子は頭がいいから
センスがいいから

自分にはできないよ

なんて思ってるならそれまでだと思います


そのモチベーションでその先生に追いつくことはできないと思います。

ライバルを作って下さい
目標となる先生がいてもいいかもしれません

追いつくためには
その相手よりも努力をしないと
追いつかないとうちは思います。


そんなモチベーションの先生には
うちはどれだけでもできることはします

それがうちの刺激にもなるし
成長にもつながるので★

飛行機セラピスト(過去のブログ
になって下さい!!
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USN、なぜ視空間が意識できない?

20%の人々は、
常に何ごとに対しても反対するものだ。
          
      ロバート・ケネディー(政治家)




面白そうな本があったので
中身を見ずに買ってみました(笑)





半側空間無視についての本のようです。

半側空間無視、USNですが
うちの病院でもちょくちょく見かけます


たまに聞くんですが、

「もっと左見て!!」

ってゆう言葉は
USNの患者さんにとって
意味のある言葉なんでしょうか?

USNは半盲とは違います

左の視野に問題がある訳ではないはずです


左の視空間が認識できない

さらにいえば

左の視空間が認識できていない
ということを自覚できない

ことが障害なのではないでしょうか??


脳は”ない”というものを認識するのが
苦手なようです

腰の疾患など、一応
脳が普通に(?)機能している状態では
「足先の感じがないんです」

つまり足、という身体のイメージはあるんだけれども
足先の感覚がない、ということを理解できています

しかしCVAなどで頭頂葉などに障害を受けると
元々の身体や空間のイメージそのものが失われる患者さんがいます

USNとか
身体失認とか
病態失認とか

視覚や体性感覚など、いわゆる感覚は
生まれてから”ない”なんて経験は普通、していません

赤ん坊でも未分化ながら
全ての感覚は兼ね備えて生まれているようです

それを経験の中で
視覚や聴覚や体性感覚に分化し
発達を遂げていくみたいです。

CVAになり
生まれて初めて”ない”という状態にさらされた脳は
手足や視野が”ない”という状況を適切に解釈できなければ
はじめから手足や視野を”認識しない”という
選択をする可能性があります。

脳は勝手にないものを埋めます
学校とかで習った”視覚の盲点”を覚えていますか?

視覚には見えない部分があります

でも普段はそんなことに気づきません
盲点の周囲の状況から
脳が勝手にその部分を埋めているからです


盲点同様、
USNの患者さんも
視野が失われたことに気づいていません


それなのに
「もっと左を見て」
という言葉を言われても
何を、どうしたら見えるのか分からないのではないでしょうか
患者さんにとっては見えている視野が

昔同様に”見えている”と感じているからです。


USNに限らず

患者さんに気付かせられる援助ができるようになる
セラピストになりたいですね

そのためにはまず病態の
メカニズムを知る必要があります。

目に見える病態はあくまで
脳の情報処理の結果です。
運動も同様ですよね。

何が原因なのか?
を追求するハングリーさを
絶やさないようにいきましょう!!

来月の勉強会:1/24(日)決定!!

みなさん都合の良い日について
たくさんのご連絡ありがとうございます

先生方の最も多く参加できそうな日を
選びました!!



1月24日(日)
13時~
刈谷市民会館304会議室




テーマは
ハンソンピン症例のCase Study

を管理人が三時間かけて
初回の導入から
退院までの
仮説検証に至る評価アプローチ
について
真面目に(笑)動画を提示しながらやらせてもらいます★

参加希望の先生は管理人の携帯またはブログ右上”管理人にメール”からメールをお願いしますm(__)m

1月の勉強会

現在のあなたは、
過去の思考の産物である。
そして明日のあなたは、
今日何を考えるかで決まる。
        
       ジェームズ・アレン(思想家)


1月の勉強会の日程調整中です、後半の土か日曜で
考えています。

参加される人数や会場をとれるかどうかで
日程を決めようと思っています。

勉強会に参加された先生で
自分にメールを頂いた先生に
参加可能な日程を確認するための
メールを送りました★


一度メールをご確認頂き、
ご返信頂けるとありがたいです♪


1月のテーマは
管理人の症例検討

でございます!


たまには真面目に患者さんを
通して
自分の臨床について
まとめてみようと
思います!

ご興味のある先生は
参加をお待ちしております★

感動

So many words
So many tears
So many smiles
and so many hearts
We are up held by many feelings
So you'll never forget down


たくさんの言葉
たくさんの涙
たくさんの笑顔やたくさんの心
僕らは色んな気持ちに支えられている
それを忘れちゃいけない

    Hawaiian6 ”magic” サビ 


Hawaiian6 "magic"


今は来月の勉強会に向けて、資料やら画像やら集めてるんですが

パソコンをやっていると、
どうしても行き詰ると
ネットをちら見してしまいます…

そっちの方が長くなったり(笑)

そんで
自分の好きな歌とかを
you tubeあたりで聞いていたら

久々に好きな曲を思い出したので★

動画をはっつけときます。


この歌詞みたいに

自分たちも
そして患者さんも
多くの人に支えられています

そしてセラピストである自分は
患者さんを少しでも支えられるように
勉強会に来てくれている先生や
熱心な後輩の先生方を
少しでも支えられるように
なれればと思います★

来るもの拒まず
去る者追わずで♪

さぁて、来月のBridgeは?

大切なのは、
どれだけたくさんのことをしたかではなく、
どれだけ心をこめたかです。
             
          マザー・テレサ(ノーベル平和賞受賞者)



良い言葉ですね。

どんなに良いアプローチだとしても
患者さんに対する気持ちがなければ
良いセラピストとは言えないのではないでしょうか…

ということで
サザエさん風のタイトル(笑)ですが


来月の勉強会(日程はまだ未定ですけども…)は

わたくし管理人が午前中の時間をフルに
使って

症例検討

をやろうかと思っています



毎月の勉強会でえらそうに(笑)
話しているだけでもいけませんし

自分自身の刺激として

実際の患者さんを通して

何を
どんな風に
評価し

仮説を立て
それを検証し

実際のアプローチ
 触り方や
 言葉の使い方
 課題の提示の仕方

などなどを
臨床場面でどんな風に行っているか

を2,3時間かけて
お話できれば
と思います。


どんな方法で
身体の動き方を変えるのか
body imageを変えるのか
本人に自分の身体のエラーに気づいて
そしてそれを修正・制御できるようにするのか

バイオメカ的な評価と
言葉などから考えられる認知面の評価を

どのように結び付けて
病態を解釈しているのか


なんてことを
お伝えできれば
なんて思っています。

facilitation?代償?

目の見える人間は、
見えるという幸福を知らずにいる。
             
      ジッド(作家)


勉強会に参加している先生から
メールを頂きました


7年前に脳梗塞右片麻痺で11月に右大腿骨頚部骨折で
人工骨頭置換術施行の方です
歩行で著明なんですが、
右肩内旋して肩甲骨が落ちて
外転・上方回旋して
更に前かがみの姿勢なので
肩甲骨を自分で後方へ持ち上げるように提案したんですが、
それに対して
「こうすると足が出やすいな、最近段々と足が動きにくくなってたから」
って反応が良くて、一番歩行をどうにかしたかったので。
ただじゃあなぜそのアライメントになっているのかって所までは
考えが及ばないのでまたあの先輩に怒られそうですが



なんてメールを頂きました。

このメールの前の日に
先輩と話している中で
全然患者さんの立場にたっていない
ということに気づいて、

一生懸命考え、今日臨床での状況を
わざわざメールしてくれました。

そこでアドバイスを求められました。


自分の伝えたことは…

メールの最後にあったように、
なんで変わったのか?
を考えることが大事
ってことです


この患者さんは歩行で出にくかった足が出て、
本人も「足が出やすい」
と言っています

つまり動きも言語も変わっています

一見良さそうに見えますよね

でももしかすると

“間違った情報の利用”(前回のブログの記事を参照してね)

の可能性もあるんだよ
ってことを伝えました。


ADLとしての歩行、
と考えると、
出にくかった足が出ることで
自立の可能性が出てきたり
介助量が減ったりという
メリットはあります

この患者さんの麻痺側の運動機能を
詳しくは知らないので何とも言えませんが

出なかった足が出るようになった
ことはもちろん良いことです


では”情報”という視点から
考えると…

この場合は
肩甲骨を後方へ持ち上げるように

という指示をしたら
足が出やすくなった

ということです。

なんで足が出やすくなったのでしょうか?
肩甲骨のアライメントが何らかの形で影響していたことは
考えられます。

なんで?
ってゆうことを考えることが大切です。
それがわかると
他の患者さんにも応用できます。

この患者さんは
肩甲骨を後方に
という指示で本当に肩甲骨を分離して
動かすことができたのでしょうか?
そもそも肩甲骨の形を知っているのでしょうか?

もしかすると
麻痺側の体幹の伸展を伴っていれば
肩甲骨のアライメントではなく
体幹機能の問題の方が
問題点なのかもしれないですね。

単純に肩甲骨のアライメントが影響しているだけなら
セラピストが肩甲骨の位置を直せば
足は出る
ってことになるはずですよね

体幹の問題であれば
体幹の伸展を介助すれば
足は出る
ってことになるはずです

そこは評価すればおのずと見えてくるかもしれません。


間違った情報の利用
と考えると
この患者さんは
肩甲骨を持ち上げる = 足が出る

ということを学習してしまう可能性があるんですね

歩行する時はいつも肩甲骨を持ち上げるようにする
というパターンを学習します

もしかすると歩行はそれでいいかもしれませんが
麻痺側上肢の緊張を必要以上に
高めてしまう可能性もあります。

歩行だけができれば良い
という人であればある意味
歩行獲得の手段ではあるので
その患者さんのニードに合わせて
目指すべきゴールは変わるんじゃないかな

と自分は伝えました

代償でも歩行ができれば良い

のであれば肩甲骨を持ち上げる
という歩行でもいいんじゃないかと

だけど
上肢の機能の改善や
左右肩甲帯の対称性
ひいては体幹の対称性

また非対称性による腰痛や非麻痺側の下肢の痛み
が二次的に出てくることを考えると
それでいいのかな、
なんてことも考えられるといいよね
なんて思います。



そのためには

なんで肩甲骨を持ち上げると
足が出やすくなるのか????

を考えないといけないよ
ってことです


そもそもなんで肩甲骨のアライメントが
崩れているか

なんで足が出にくいのかってことも
考えないといけないですよね

麻痺なのか
人工骨頭のopeの影響なのか…

それが分からないと
どこ?何?
にアプローチするか見えてこないですね。


他にも
感覚やらbody imageの視点や
荷重感覚の考え方やら
色々話をしましたが

この辺は
過去のブログに書いてあるので
興味のある先生は過去の記事を見てみて下さい。



患者さんの立場に立つこと
患者さんの感じる身体をイメージすること
が大切だとうちは思います

患者さんの言葉を
自分の健常な身体の感覚でイメージすれば
ズレが生じます

そのズレを埋めるための
対話です


当たり前に感じる
我々は
感覚や知覚の重要性を
普段は感じません

足があるか
なんて意識するまでもなく
足があることは分かっています

足がない
とはどんな感じなのはイメージすることもないかもしれません

それをイメージすることが患者さんの立場に立つ
第一歩かもしれません★

代償

まず難しい仕事から始めなさい。
易しい仕事は、
勝手に片付いていくだろうから。
           
     デール・カーネギー(思想家)



前回の記事でコメントを頂きました

恥ずかしながら、代償と言えば、
広い意味で“環境に適応するための手段”
という考えしかなかったです。
“間違った情報を利用している可能性”
という考え方もあるんですね



この方はまだ学生さんです。
学生時代からこんな疑問が湧くなんてすごいですよね。

うちは学生時代、
完全に教科書の知識で患者さんを見ていました


こんな新人さんだらけだったら
刺激的な毎日が送れるんですけどね★


ということで”代償”について
今回は考えてみたいと思います。

まずは前回の記事にも書いた

“間違った情報の利用”です。

reha1175さんのいう“環境に適応するための手段”も
一つの考え方としてはADLを獲得するための方法です。

ダイナミカル・システムズ理論では…

特定のシステムが別のシステムを支配するのではなく、
すべてのシステムが並列的に機能すると考えている…

詳しくは文献などを調べてみて下さい

簡単に言いますと
機能解剖学的には
歩行には上半身と股・膝・足関節が必要
何らかの障害により股関節機能が低下したとすると
上半身や膝・足関節が股関節の機能を補うように
働きあって、歩行を遂行できるようにする

ADL的には歩行が自立できるのであれば
残存部位を活用しているとも捉えられます

また認知面から考えると
立位・歩行には
視覚情報を適切に捉えるための頭部
上肢を自由に使用することを保障するための体幹の動的な安定性
振り出す方向を自在に操れる遊脚肢
上半身を崩さずに前方へと推進力を生みだす立脚肢
重心位置・移動を捉えるための足底感覚
身体全体の位置関係を認識するための位置覚
なんてものが必要でしょうか
(考え方は色々あります、これは思いつきです)

例えば足底感覚や身体の位置関係がCVAなどで
認識することが困難になった場合


一側下肢へ重心移動することを
どのように感じることができるでしょうか?
どこで感じることができるでしょうか?


頭部を一側へと動かし
視覚や前庭情報を使って感じるかもしれません
でも実は骨盤は反対側に流れてしまって
以外に重心は移動してなかったり…

逆に骨盤を一側へと動かし
一側下肢に重心は移動するけれども
足部は母趾側が浮いてしまうほど
外側に重心が流れたり…

などなど様々なパターンで
患者さんは重心を移動しようと
努力します。

でも母趾が浮いてしまうほど重心移動してしまっては
立位の安定性としては逆にマイナスです


またこのような患者さんは
重心移動を頭部や骨盤を移動させることで
重心を移動させている
と認識していると考えられます

このような場合
頭部~骨盤、いわゆるHAT(head,arm,trunk)は
本来の目的である抗重力に伸展活動を保持しながら
頭部や上肢を自由にコントロールできる
という役割を捨て
重心移動を感じようとするために
積極的に傾けている可能性があります

そうすると
本来の体幹のinner muscleの役割である
脊柱~骨盤の動的安定性
を担う機能は失われてしまい、
そうしてしまうことで
体幹の不安定性→四肢の動きの自由度も減少
してしまうとも考えられます

さらに体幹の不安定性を補うために
非麻痺側上下肢の過緊張を
引き起こしてしまっている可能性もありますよね



体幹の不安定性があるから…とか
非麻痺側が過緊張になっているから…ではなく

視診や触診から評価できる
筋緊張の異常も
実は
原因ではなく
患者さんが何らかの意図を持ち
その時に利用している(感覚)情報が
間違っている結果生じているものかもしれません。

知覚、認知の重要性

現在のあなたは、
過去の思考の産物である。
そして明日のあなたは、
今日何を考えるかで決まる。
          
     ジェームズ・アレン(思想家)



前回愚痴った(笑)院内勉強会のテーマです

一応、認知運動療法について若い先生向けに
紹介程度、ということでしたが
いきなり治療の話しをしても訳分からないと思いましたし
臨床において認知理論を使って
どんなことを
考えていけばいいいか、なんて話しが
できれば…

と思いましたが
感想は前回のブログな感じです。



その勉強会のスライドが欲しい先生はメールを頂ければ
いつでもお送りします☆



ざっくり書きますと

・運動をするためには情報が必要
・情報を収集するためには注意が必要

ということですかね

そして間違った情報を利用することで代償運動が生まれ、
学習とは適切な情報の収集の仕方が”わかる”
なんてことでしょうか。

そして
評価とは患者さんが情報の収集の仕方が”わかる”
レベルをみつけること

そしてそのレベルでの治療を進め
”わかる”レベルを随時
患者さんと模索しながら
情報収集の能力を高めること

情報収集が適切に行われるようになることで
適切な運動が生まれる

なんて感じですね。


作ったスライドは
あくまで発表用ですので
説明は少ないです。


分からないことはいつでもメールしてくれれば
お答えしますので★

伝える…

どれほどたくさんの知識を
頭に詰め込んだとしても、
使わないなら、
意味がないどころか重たいだけだ。
          
        キケロ(哲学者)




伝えるのは難しいなぁ…なんてことを再認識しました

病院で脳の認知機能について勉強会をやったんですが
皆さん???祭な感じ…

面白かった、ってゆう言葉を頂いたのはBridgeで講師をした面々のみ(笑)

やっぱりね…なんて感じながら逆にBridgeに来てくれて色々質問や疑問をぶつけてくれる若い先生方のモチベーションや臨床で感じる疑問の多さは素晴らしいななんて感動しました★

うちの後輩の多くは疑問はあってもあまり自分で追究しよう!ってゆうモチベーションを感じるのは新人では一人ぐらいです…先月初めて勉強会に来てくれましたが.

まぁ個人差ありますし、なんで治らないんだろうってことに興味ないなら別にいいかなんて思いますが患者さんに迷惑だろうになんて思ってしまいます…


愚痴でした
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