2010年03月の記事 (1/1)

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相棒と…

人生は卒業後に
自分からどれだけ能動的に働きかけたかで決まる。

小柴昌俊


今日は神奈川の相棒と一緒に飯を食べました。

よくブログに出てくる、神奈川の相棒です。
なんで会ったか、といいますと。

相棒は今度とある大学院の博士課程に四月から進学するので
車でそこに向かう途中、愛知に立ち寄ってくれ、
一緒に飯を食べることになりました。

会った瞬間からパソコンを取り出し、
今やっている研究だとかスライドを熱心に見せてくれました。

さすがです★

2年ぶりに会ったというのに(笑)
思い出話しとかもなく。

本当に研究が好きなんでしょうね


そしてうちもそいつと一緒に
臨床的な立場から議論したり。
まぁ大体うちが質問してましたけどね★

2年で英語が読めるようになり
今では英語で論文を書いて
PT学会以外の
研究者が集まるような学会に論文を出している相棒


こんな相棒がいて本当に良かったと思います☆

研究バカのこいつと、あと臨床バカの三重の相棒、

こいつらがいるから
自分も負けじと頑張れます

うちは臨床で頑張り、
勉強会を通じて
多くのセラピストとともに
成長できること
そして勉強会の発表を通じ
スライドや内容のレベルを
自分で高めること

これが今の自分のスタイルですね


自分に妥協しないこの2人が
目標であり、ライバルです。


差をつけられないように
4月からも突っ走ります。

まずは病院での勉強会を
積極的にやろうかと。

うちの病院では受けの悪い
脳みそについてを(笑)

何ヶ月か前のブログで愚痴りましたね(笑)

多分、自分のスライドの流れも悪かったんでしょう。
他人のせいにしても始まりません。


今、相棒から色々話しを聞いて色々なアイデアが浮かんできたので
スライド作りに励んでいます。

多分4月には病院で発表できるかと。

それをそのまま来年度最初のbridgeで
使い回します(笑)


病院の中でも
信頼できる2,3人のメンバーで
病院のリハ科を少しでも
変えられるように
努力していこうと思う管理人でした。
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自分の身体に気づく(作成中)

たとえ劣勢にあっても、逃げないこと。
たとえどんなに負けていても、
自分は勝てると、
いつも信じなくてはならない。
          
       タイガー・ウッズ(ゴルファー)


いい言葉ですね。
渦中のタイガーですが…

若い先生方に相談を受ける際、

良くならないんです…
変わらないんです…

なんて相談をたまに聞きます。

細かく聞いていくと、
最終的には

分からないです…

なんて感じの先生もいます。


セラピストが投げたら
患者さんは何を頼りに
自分の身体を良くしないといけないでしょうか?

わずかな可能性を見出せるように
そしてそれを見つけられるように

一緒に勉強しましょう★

やる気のある人は。


ということで
今日のリハビリで
変化のあった患者さんについて
書こうと思います。

長いので、
お時間がある方はお読みください


題名のように

自分の身体に気づく
ことで動きが劇的に変わった患者さんがいました。


40代の男性の方で
スポーツ中、高い所からジャンプをした際に転倒
大腿骨転子部の3partに骨折をされた方です。

2月下旬に受傷され、
こちらの病院に来るまで現地の病院で1W牽引、
その後地元がこっちなので
こっちに来て髄内釘のopeまでさらに1W、
ベッド上で寝たきりの方でした。

ope後より全荷重が許可されましたが

もう全く下肢が力の入らない感じで…

現在3W目ですが、先週ー2W目までは
患側下肢はパンパンに腫れていて
随意的な運動はほとんどなく、

下肢の重さを完全に介助することで
何とか筋収縮が発揮されるレベルでした。

しかも大腿直筋とハムストリングスのみ…

痛みもずっと強かったためか
大腿直筋は持続的な筋攣縮と短縮もあるような状態でした。

そのため病棟では松葉杖にて自立してますが
患側下肢は常に屈曲しており
足を過度に底屈固定し、
前足部のみで支持しているような状態。

そして
先週末くらいから何とか介助なしでも
下肢の運動が出てきました。
といっても下肢を挙上させることは不可能でした。

それまでは認知的なアプローチ、
というよりも
まずは患側の腫脹を軽減させること
現状の状態でまずは病棟ADLを自立し、
患側荷重は困難でも
動ける体力を維持すること

を目的に進めていました。

何とか病棟でも松葉杖で自立した生活が送れるようになり、
炎症反応が軽減し、わずかに下肢の運動が出てきたので
今週からは患側下肢の機能改善、
をメインにアプローチしよう!
と方針を決めました。


ここからは、昨日、今日のアプローチの話しです。

Body imageは
一言でいうと
痛みで動きを判断している
という感じですね。

ope創は中殿筋付近から髄内釘を、
大転子、そして大腿骨遠位外側部からスクリューを入れたため
3か所に創部があります。

特に痛みのあったのは
大腿直筋の伸張痛と
大腿骨遠位外側部の創部の伸張痛ですね。

股関節を屈曲しようとすると大腿直筋(以下、RFとしますね)
で頑張り、
膝を他動的に屈曲すると90°程度でRFの伸張痛が出る状態でした。

股関節周囲は腫脹もあり、腫れぼったい感じ以外の感じ
…他動的に股関節を動かしても本人はよく分からず
動かそうとするとまたRFの過緊張から痛みが出る…
なんて状態でした。

まず今回の受傷でメインの問題になるのは
股関節のimageが完全になくなってることだろうな

とは思うのですが、

股関節自体にアプローチしても
RFの伸張痛に捉われている状態でした。
そこ以外に注意は向かないんですね。

先週から腹臥位などで
自己にてRFのストレッチをお願いしていたので
短縮は軽減してます。

でもこの患者さんの
利用する情報はRFの伸張痛なんですね。
だから安静時の過緊張は軽減しても、
結局、股・膝関節を動かす、または動かそうとすると
RFを高めて、あえて伸張痛を出すことで
下肢を動かしていると感じていたり
膝が曲がっていることを感じているようでした。

そこで治療展開は
股関節のbody imageの再構築の前に
準備としてRFの過緊張を軽減すること

としました。

************************

以下は今日の治療の流れです。
T:セラピスト(私、管理人です)
P:患者さん

【背臥位】
T 今日は脚動きそうですか?
P やってみます…(膝立て。ハムストの努力性高い)
  これ以上は膝が曲がらないですね(膝屈曲90°程度)

T 痛くて曲がらないですか?
P そうですね、この辺(大腿骨前面の遠位1/3付近、大腿直筋)
  が突っ張ってこれ以上は痛くて無理です。

T ですよねぇ。じゃあ反対の脚って同じ場所どんな感じがします?
P (健側下肢を膝立てして)う~ん、なんか伸びる感じ

T じゃあこっち(患側)は?
P 縮んだまま、って感じかな

T 僕もそう思います。そりゃ縮んだまま引っ張られたら痛いですよね
  (RFを軽く遠位に引っ張るよう触る)
  こうしたらもう少し曲がりそう?
P 何か、そんな感じがします

*いきなり曲げることはしません。RFが伸びるような感覚を入れた際、
 患者さん自身が膝が曲がりそうか、
 考えてもらうことで運動イメージを促します。
 ここで曲がりそうなイメージがなければ
 また違う仮説を立てる必要があります。

T じゃあ、痛くない範囲で脚もう少し曲げてみて下さい
P (膝屈曲115°まで曲がる)こんな感じですかね。

T 大分曲がりましたね
P そうなんですか…?

*あまり実感はない様子。

T 今、115°です。(角度計を見せる)
P そんなに曲がってるんですね。
  でもあんまり感じないんですけど…

T まぁ膝曲げる度に何度曲がってるかなんて気にしませんもんね
  痛みはあります?
P いや、大丈夫ですよ

T じゃあ自分で何度か膝曲げたり伸ばしたりして下さい
  別に力入れる必要はないです。ここ(RF)が伸びてくように
  動かして下さい
P はい。
 (繰り返していく中でRFは高まらずに大分スムーズに動く)

P (股関節前面部を触って)この辺が疲れますね。
  (この段階で腸腰筋の収縮出現してくる)
T 反対側はどうです?
P 同じ場所が動いてるって感じです。
T そんならばっちりです。

*この患者さんの場合では膝立て、の動きでは膝、を動かそうとしていて
 そのために膝周囲、RFに過剰に意識を向けて動かしている印象。
 そのRFが伸びるように意識することで、
 意識下でRFの筋攣縮に抑制をかけ、
 その中で下肢屈伸運動をしていくことで
 自然に股関節での動きが出現してきたと考えてます。

T じゃあもう少しレベルアップしてみましょう
  その状態(両膝立て位)でもも上げできます??
  ここ(股関節)を使ってやってみて下さい
  片脚ずつ交互に。
P あ!!できた!!(患側でも股90°屈曲位までもも上げ可能)
  昨日まで全く動かなかったのに。

T さすが。良い感じですね。今ここ(RF)は痛みます?
P 全然大丈夫です。不思議ですね。

T いつも無意識にここ(RF)に力を入れる、
  のが癖になってるんでしょうね。
  まぁ股関節の部分が折れてたから体が
  痛い所使わないようにしてたんでしょうね。
  だから体が股関節を使う、ってことを
  忘れてるような状態なんですよ。
  だからできれば今日からはベッドとかでも暇があれば
  いつでも股関節を使う、ってことを忘れないように
 今みたいにベッドでもやれるといいですよ。
P へぇ。たった2週間でもこんなに動かなくなっちゃうんですね。

T そうなんですよ。明日忘れないようにしてて下さいね(笑)
P 頑張ります(笑)

**************************

とこんな感じです。
本当はもっと色々やってます。
筋出力のコントロールの仕方とか
立位での重心コントロールの方法とか。

まぁそんなことはいいとしてですね。

大事なのは
整形疾患でも
Body imageは崩れるし
注意や感覚にも異常が起こる、ってことですね。


自分の身体をどう動かしているのか
そしてどう動かすと痛みが出たり
どう動かすと楽に動くのか?
という、いわゆるコツをつかむことで
昨日できなかった運動が瞬時にできるようになります

筋力低下ではなく
どのように身体を使うかが分からない
んじゃないでしょうか?
その患者さんの気づいていない部分に気づいてもらい
患者さんが勘違いして覚えてしまっている部分に
気づいてもらえるような援助ができると良いですね。


来年度の勉強会はまだ未定です。
嫁が仕事復帰するので
嫁の予定にも左右されるため
今までのように毎月定期的に、
という訳にはいかないかもしれません。


辞める気はさらさらありませんが。

また来年は他の勉強会とのコラボも
いくつか考えています。

うちのボスのとこの勉強会や
相棒のやっている勉強会とのコラボの話しも頂いています。

実現するしかないですね★


さらに成長していきます。
来年度のBridgeは

脳科学から運動療法を考える

なんてのが自分の中でもテーマです。

お楽しみに☆

新しい道へ

新しい発想を得ようと思うなら、
まず誰かに話を聞け。
         
         本田宗一郎(本田技研創業者)

いやぁもう3月も半ば、あと2週間もしたら
新しい年度になります。

職場や部署を変わる先生もいるのではないでしょうか?


今日はブログでも出てくるうちの神奈川の相棒と電話をしました。

一昨年の夏の勉強会に来てた脳マニアな彼です。

今度は西日本のとある大学の博士後期課程に進むそうです



本当に勉強やら研究やら
地道にやるのが好きなんだな、って感じるやつです。

PT、というより研究者としての道を
選んだようです★

相棒と話す度に
自分はどうしようかな、
こんなんでいいのかな、
なんて思いますが…

うちもそろそろ次のステップへ
進んでいこうと思っています。


まだ現実になるか分かりませんが
多分教育者です。

というより、
教育、と研究ですね。

来年度は2つくらいは研究をしようと思っています。

東海北陸と全国かな…


なかなか今の病院では自分の思うような研究はやりにくいので。


自分は基礎的な研究よりも、
基礎研究をどのように実際の臨床で応用ができるのか
という部分を追求する方が好きです、多分(笑)

だから、将来的には
この神奈川の相棒の基礎研究を
自分と三重の相棒、そして
信頼できる仲間と
実際の臨床応用に向けて
研究や実践を追求できるようになると
いいな、なんてのが自分の目標ですね。

そして自分を育ててくれた師匠やボスに恩返しをする

信頼できる仲間と成長をしていく

そのための準備にできるような一年にしようと思います。


P.S.
ちなみに3,4月は家庭の都合で勉強会は多分できません。
一応2児のパパなので(笑)

また来年度もよろしくお願いします♪

患者の心理とBody image,Performance

興味がなければ
何も面白くはない

    ヘレン・マッキネス


さて、たまには臨床的な話しをしますね。
最近は勉強会のことばかりだったので。


ちなみに

自分の講義のスライドが欲しい先生が見えたら
お渡しします。
ブログ右上の”管理人にメール”から
タイトルにスライド希望、的な感じでメールを
下さいませ♪
*外には出さないようにして下さい!!




1年目の後輩が担当している
左大腿骨頚部骨折、PFNAのopeをしている方です。

この方について相談を受けました。

ADLに関してはT字杖歩行は自立しているそうです。
でも杖なし歩行になると全身がカチカチになり
すぐに倒れてしまいそうになったり
手すりが傍にあるとすぐにつかまろうとしてしまうそうです。

話しを聞いていると
左下肢には触れるだけでも筋緊張が高まったり
動かしても抵抗感がある、というだけで
他には何も感じることができないと。

ちなみに痛みはほぼないそうです。

後輩に患者さんのことを色々聞いてみると、
身体機能だったり、
動作の観察はできています。
どんな風に下肢の筋緊張が高まったり
それが何筋であったりと、
解剖・運動学的な
評価はできているように思いました。

でもそれだけでは
この患者さんに起こっている現象は理解できないようです。

つまり、
目に見えたり、触れることのできる
現象は捉えているけども

じゃあなぜその現象が現れているのか、
という原因、
の部分にまでなかなか思考が及ばないのかな
と思いました。


もちろん、うちも1年目ではとてもとても
考えられませんでしたけど…

ただ良くできる後輩なので
何かしら違う視点で考えてもらえれば
と思って色々ディスカッションしました。


多分、抜けているのは…

患者さん自身が
骨折をして、opeをした下肢に対して
どんなイメージを持っているのか
ということも大切だよ、ってことです。

下肢を動かしたり、体重をかけたりするのは
あくまで患者さん自身です。

いくらMMTで筋力があっても
ROMで十分なrangeがあったとしても
患者さん自身が
どこまで自分の下肢に力を入れたらいいのか
どこまでなら曲げても大丈夫なのか
が認識できなければ
決して実際の動作場面では十分に発揮しきれないのでは
ないでしょうか。

opeをして、金属を入れて、
自分の下肢はどのくらい体重をかけていいのか
どのくらい無理をしてもいいのか
不安で仕方がないのかもしれません

体重を全部かけても良い、
とは言われても
まだ腫れぼったいし
なんか創の周りは突っ張るし、

と受傷前と比べたら、違和感だらけの脚…

そんな下肢をどう思いっきり使ったら良いのか
自信が持てないのかもしれません。

まずはそこを伝えることが最初じゃないかと。

心理的なブレーキを外せてこそ、
実際の運動機能の部分にアプローチが
できるんじゃないか、
と自分は考えています。


患者さんは
自分の下肢のどこが悪いと思っているのか?

それを把握し、
セラピスト側の客観的な評価と結び付けることで
患者さん側、セラピスト側の評価が
共通したものになるのではないでしょうか?

ここがずれてしまうと
患者さんはなんで膝折れするのに
お腹やお尻の筋トレをするんだろう、
悪いのは膝なのにな、
なんて思ってしまう可能性があります。

これでは信頼関係も得られにくくなってしまうでしょう。

患者さんの感じる身体に
アプローチする

そしてその変化を
患者さん自身に感じてもらう

ことが大事じゃないでしょうか

変化が自分で感じるからこそ
明日のリハビリの意欲にも
つながるでしょうし、
自主トレもやってみようかな、
なんてモチベーションにもなると思います。

患者さんの言葉から問題点をみつける
なんてことも重要ではないでしょうか
せっかく口や脳は健康な運動器疾患の
患者さんなので★

多くのご参加ありがとうございました

小説を研究しても
小説家になれないように、
成功を研究しても
成功は手に入らない。
          
       デイル・ドーテン(作家)


日曜日の勉強会、40名程度の多くのご参加
本当にありがとうございました。

講師の先生方も無理なお願いを
快く引き受けて頂きありがとうございました。


初めのお言葉を借りて
自分なりに修正しますと、

講師の先生がまとめた話しを聞いて
(頭で理解したとしても)
講師と同じ技術は手に入らない

ということですね。


今回の講義はすごく内容的にまとまっていて
講師の先生方も参加者のレベルに合わせ
分かりやすいレベル、内容を
設定していたように思いました。


でもいざ実技になると………

どうしたらいいか分からない…

相手の身体を触って
何を感じたらいいのか分からない…

何をしようとしているのかさえ分からない…


なんてことになってしまう先生方も多かったのでは
ないでしょうか?

そんなもんです。


講師の先生は臨床的に
講義で話した内容をいかに患者さんに活用できるか

を常々考えているような
先生ばかりです。

捉え方は違えど
身体をどう動かしたらいいのか?
動かす時にどんなことを気をつけたらいいのか?
どんな風に動かしたら
バイオメカ的にも、脳の情報処理的にも良いのか?

なんてことを考えているのだと思います。

だからこそ自分の講義以外の
実技の場面でも
それこそ体幹であれ、下肢であれ、上肢であれ、
すぐに対応してデモンストレーションができるのだと思います。

そこには基本的な知識は不可欠でしょうし、
そこからその場面で、被検者の状態を
その場で評価し、どうしたらいいか戦略を立て、
デモをしているように思います。


変化が出ていることを見よう見真似で
やっても効果が出ないのはそのためかもしれません。

若い先生は真似の中から
何かを見つける、というのももちろん大事ですが…


知識はそれこそ本やネットなどで簡単に手に入れられます。

でもそれを自分の技術にするには
自分の努力や試行錯誤しかありません。

ただ、それをやるかやらないか
だと思います。

特に急性期、回復期では
患者さんの自然回復が多分に存在する中で
自分が治せた気になって
あぐらを書いているのであれば
その中で努力している先生と
差が出てくるのは当然の話しでしょう。

忙しい、を理由にやらないのは簡単です。

今日テレビで小児医師のスーパードクターが出ていましたが
40歳で世界的権威だそうです。

その先生はNICUで36時間勤務などもして
その中でも海外の論文を出したりしているようです。

その先生のがよっぽど忙しいでしょうに、
何て思ってしまいます。


やれない理由を考えるよりも
どうしたら勉強なりをやれるか、
を追求できるといいな、なんて思います。

もう今年度も終わります。
また来月には新しい後輩ができます。

信頼される先輩になって下さい。
自分の信頼している先輩が
どのように努力しているのか、を見て下さい。
自分に何が足りないのか、を考えて下さい。
逆に自分があまり信頼していない先輩から
なんであんまり頼りにしないんだろう?
って部分を考えてみて下さい。


自分は信頼される先輩なんでしょうか?
それこそ
患者さんから信頼されるセラピストになっていますか?

自分もですが
たまには振り返ってみるのもいいかもしれませんね。


3月は個人的な都合もありまして、
開催は未定です。

4月からは若い先生を中心にお話ししてもらえたら
と思っています。

何人かの先生には少しずつ話しを振っていきます(笑)

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