2012年04月の記事 (1/1)

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最近のつぶやき

最近、あまり更新できておらず…

ということで最近のつぶやきを
まとめておきます★



【代償運動】

手放しで立てない人に手放し歩行の訓練に
一体何の意味があるのか…

両足ですら支えられない足で歩行をすれば代償しか生まれない気がする。
それで良くなるならセラピストは要らない。



目に見える代償には必ず意味がある。
何かをかばっている。
本来使うべきどこかが上手く使えない、
あるいは使えると本人が思っていないか使いたくないと思っている。

アプローチすべきはそこのはず。



問題を抱えたまま姿勢を左右対称にしようとすれば、
新たな代償で対応するしかなくなる
。その代償をまた修正しようとする…といたちごっこになる。

代償に踊らされてはいけない。
なぜ代償が生まれているか、
を考えないと真の原因にはたどり着けない。



麻痺側や患側の下肢が
良い下肢の半分の力しか出ない、と認識している人。

半分の力しか出ないと思っているのに左右対称な姿勢がとれるのなら、
それはどこかでかばって、
見た目だけは真っ直ぐな姿勢をとっているはず。
でもその時患者さん自身は真っ直ぐとは感じていないかもしれない。



ただセラピストが今が真っ直ぐだよ、
なんてゆう言葉を頼りに真っ直ぐになっているだけであって、
患者さん自身は左右の下肢の違和感をもったままかもしれない。

本来は悪い下肢が反対の下肢と同じくらい使え、
頼れると感じれば自然に姿勢は左右対称に近づくはず。



繰り返される代償動作の結果、
生まれるのは代償動作の強化と効率化である。

代償動作も慣れればその中で過剰努力はある程度減ってくる
。しかしそれはあくまでも代償動作であって、改善ではない。
こちらの介入効果でもない

セラピストは代償を効率化させることでなく、代償原因を改善するためにいる。



代償運動での動作の獲得はいつでもできる。

セラピストは関わっている間に患者さんが望めば、
できる限り代償を生んでいる要素にアプローチすべきだと思う。
退院が近づいたがまだ代償をせざるを得ない時に
代償を利用しての動作の自立や安定性の向上につなげれば良い。



代償運動があったとしても、
患者さん自身がその理由を頭と身体で実感していて、
どうしたら良くなるかを掴んでさえいれば
日常生活で自分の弱い要素を徐々に使えるようになる。

怖いのは、代償の原因を知らないまま動作が自立してしまい、それが定着すること。



患者さんの声を聞き、
その言葉の意味やその言葉で伝えたいメッセージを
身体機能と擦り合わせながら解釈する

患者さんの声をなぜか若いセラピストは軽視することが多いように思う。
客観的な評価でセラピストが都合よく解釈している限り、
患者さんの本当の問題には近づけない。



筋力低下や関節可動域制限は主要な代償の原因ではない。
上手く動かない部分をかばいながら
動作を遂行せざるを得なくなったために
二次的に生まれたものも多いのでは(OAは元々の制限があります)。

筋力低下や可動域制限はそこを使わず、固定していた証拠かもしれない。


じゃあそこの筋力をつけて、
ストレッチすればいいのか?
それでも動きは変わらないことが多いのでは?

それらは結果であり、考えるべきはなぜそこを使えなかったのか?
固定せざるを得なかったのか?
なぜ今まで通り使えなくなったのか?を考えるべき。

その問題は目に見えないかもしれない。



多くの患者さんは自分が代償をしていることに気づかない。
患者さんの多くは見た目がどうこうよりも
、まずは転ばないようにする、トイレに移る、食事をするという目的が先行する。

見た目や効率性よりも遂行する、こと自体が目的となる。
それをセラピストの適切なアプローチ介助やポジショニングなどの環境設定により
楽に動けたときに、初めて自分が無理なやり方をしていたのに気づくかもしれない。

介助は足りない要素を補うことだと思うし、
最終的に患者さん自身でそれに気づき、
制御する方法を身に付けてもらうこと。



四肢の運動を見る前にまずは姿勢制御を考えなければいけない。
姿勢の安定が保証されなければ、
自ずと四肢は姿勢制御を助けるためにも参加せざるを得ない。
また頭頚部や体幹を固定すれば自然な四肢の動きは妨げられる。



【セラピストとして…その他】

患者さんに感覚に障害があるんです、
とか麻痺で動かないんです、
というセラピストの言葉は残存能力の発揮の可能性をゼロに近づける。

セラピストの言葉は患者さんにとって影響力が強い。

治してくれるべきセラピストからそんな言葉が出てしまうと
患者さんは自分の回復への希望を絶たれてしまう思いでは?



自分の身体が思い通りに動かないことは患者さんが一番感じている。

それをどうにかすべきセラピストが
そんな諦めの言葉で追い打ちをかけてはいけない。
それをどうしたら少しずつでも思い通りになっていくかを

考え、実践するのが、こちらに課された課題だろう。



なんで?という気持ちを忘れない。

なんで筋緊張が高くなる?
なんで筋力が低下する?
なんでそのような歩き方になる?

なんで?なんで?…その繰り返しが
目に見える現象における本質的な原因(問題点)をあぶりだす。



片麻痺は上下肢が動かないと捉えるか、
動かし方が分からないと捉えるかで、
アプローチはずいぶん変わるんじゃないだろうか。



多くの中枢、運動器疾患患者さんは、随意運動に異常がみられる。

でもそれは単に筋収縮が起こらないのでなく、
どうしたら自分の身体が思い通りに動かせるか分からない、
という認知的な問題も含んでいる。



教えてくれる人がいない、と嘆くなら、
自分が外に出て情報を仕入れ、スキルを磨いて教えてあげられる人になればいい。



頭で考えたことからスキルは生まれない。
スキルは実践と反省と修正、再実践のサイクルからしか生まれない。
体験を通じてでしかできない。
患者さんもセラピストも。



脳は大事だ。

でも整形疾患では受傷部やオペ創周囲の軟部組織の硬さや癒着など
非神経的要素そのものの問題があることを忘れてはいけない。

一部分の硬さは周囲の皮膚や筋膜、
結果的には関節運動時の異常感覚(ツッパリ感など)を生み出し、
それが関節運動と同時に知覚されれば、運動の予測に影響する。



退院は新しい人生のスタート。
入院中のリハはそのための準備期間。
より良く、多くの選択肢を増やし、

人生を楽しむための身体と心を持てるよう、関わりたい。
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5/20勉強会 参加の方は必ずお読み下さい

参加人数が多いため、会場を変更させて頂きます!



刈谷市北部生涯学習センター


202号室



場所をご確認下さい!!



その代わり…

まだ20名程度は参加可能となりました!!

*****

参加をお考えの方は、

ブログの左上にある”管理人にメール”より件名を「5月Bridge参加希望」とし、
 本文に、
 ・氏名
 ・職種
 ・経験年数
 ・所属
 を記載の上、メールを送信して下さい
 一度のメールで複数名の参加希望も可能です。その場合はその旨を記載下さい。

*****


ただ交通の便が少し悪く、駐車場は無料なんですが、
電車でお越しの方は

名鉄知立駅から名鉄バスでのご利用となります…。

一応
知立駅から洲原公園口までの発着ダイヤを貼っておきます。

名鉄ダイヤ


★名鉄知立より、9:20分発が妥当なようです★



が一応、名鉄バスのホームページからもご確認下さい!!




当日のご参加、お待ちしております!!!

5/20勉強会 参加受付終了

5/20の勉強会は参加希望者が50名となりましたので

4/11中に参加登録された方までで、
受付終了と させて頂きます。


参加受付された方には
近日中に参加費(1000円) の振込先を
メールにてご連絡致します。

多数の応募本当に感謝致します。

なお現在、広い会場を探しており、
その際には受付人数を増員しますので、
まだ参加をお考えの方は、参加希望のメールを下さい。

代償の再考+5月Bridgeの参加受付

きみはこれからも何度もつまずく。
でもそのたびに立ち直る強さももっているんだよ。

              『ドラえもん』


さてさて、
やっと開催の調整がつきました!!


誰も待っていないかもしれませんが…

お待たせしました(笑)

では参加の受付を★


5/20(日)

10:00~15:00

場所:刈谷市中央生涯学習センター 405研修室



テーマ:

移乗動作の観察とアプローチのポイント
(講師:5年目OT)



代償運動(異常な姿勢・運動パターン)を考える
(管理人)


の2本立てです。

まずは自分が代償について話し、
次の移乗動作についての講義・実技を行おうと考えています。


移乗動作は立ち上がり、立位保持、方向転換の複合した運動です。
そう考えると、移乗動作の評価は単なる移乗としてだけでなく、
座位から立位、歩行での問題点の予測や、アプローチにより、
それらの動作の改善にもつながる可能性があります。

当日は、移乗動作の観察とアプローチのポイントを講義、実技を通じてお伝えできればと思います。


***参加方法***

・メーリングリストに登録されている方:

 案内メールの下記にある”出欠確認”より出席にチェックをつけ決定を押して下さい



・メーリングリストに登録されていない方:

 ブログの左上にある”管理人にメール”より件名を「5月Bridge参加希望」とし、
 本文に、
 ・氏名
 ・職種
 ・経験年数
 ・所属
 を記載の上、メールを送信して下さい
 一度のメールで複数名の参加希望も可能です。その場合はその旨を記載下さい。



現在参加人数は20名ほどです★
会場が決定していないのでまだはっきりとしませんが
会場の広さにより、
参加者多数の場合には
先着順とさせて頂きます。

ご了承下さい☆



**********



5月Bridgeの案内もしたので

話を戻しまして…


代償…

いわゆる代償的な姿勢、代償運動について
考えようと思います。



まずは最近のツイッターでのつぶやきを…


目に見える代償には必ず意味がある。

何かをかばっている。
本来使うべきどこかが上手く使えない、
あるいは使えると本人が思っていないか
使いたくないと思っている。

アプローチすべきはそこのはず。



問題を抱えたまま姿勢を左右対称にしようとすれば、
新たな代償で対応するしかなくなる。

その代償をまた修正しようとする…
といたちごっこになる。

代償に踊らされてはいけない。
なぜ代償が生まれているか、を考えないと
真の原因にはたどり着けない。



麻痺側や患側の下肢が
良い下肢の半分の力しか出ない、と認識している人。

半分の力しか出ないと思っているのに
左右対称な姿勢がとれるのなら、

それはどこかでかばって、
見た目だけは真っ直ぐな姿勢をとっているはず。

でもその時患者さん自身は真っ直ぐとは感じていないかもしれない。

それはただセラピストが今が真っ直ぐだよ、
なんてゆう言葉を頼りに真っ直ぐになっているだけであって、
患者さん自身は左右の下肢の違和感をもったままかもしれない。

悪い下肢が反対の下肢と同じくらい使え、頼れると感じれば
自然に姿勢は左右対称に近づくはず。



繰り返される代償動作の結果、
生まれるのは代償動作の強化と効率化である。

代償動作も慣れればその中で過剰努力はある程度減ってくる。

しかしそれはあくまでも代償動作であって、改善ではない。
こちらの介入効果でもない。

セラピストは代償を効率化させることでなく、
代償原因を改善するためにいる。




簡単にまとめるとこんな感じですね。


自分も若い頃、代償運動や代償的な姿勢を見た目だけ何とかしようとしてました。

見た目が良い = 機能が良くなっている


なんてゆうものすごく根拠のない考えを基に…


今考えてみると、
学校や実習ではいわゆるアライメント、だけを指標にしてきたからなんだと
自分では思います。


歩行には正常なパターンがあることを前提とした治療。

いわゆる何とか運動学…みたいな本にのっている
歩行パターンに近づけることが
(しかも見た目だけ)
歩行の改善なんだと思っていました。

それがいわゆる代償パターンや姿勢となっている場合には
筋力が低下しているか、
可動域が制限されている。

と全く根拠がなく信じ込んできました。学生時代。

だってそれでレポート通っちゃったから…(笑)



でも臨床を積み重ねると
単なる筋力トレーニングやROM訓練を行っても
歩行パターンは変わらないことが多かったんですね。
変わったとしても…多少…という程度。


具体的な話をすると
立脚期にお尻が引けている、という患者さんに対して
若き日の自分は

腸腰筋の短縮?
殿筋が弱い?

なんて考えて
股関節伸展のROM訓練やら
背臥位でのブリッジ運動なんてのをやってみる訳です。

ブリッジ運動で
殿筋が収縮していたら、OKと思い

いざ立位になると…お尻引けたままなんですね…


その当時の不親切な自分は
「お尻引けてるからお尻出して下さい」

と言います。

患者さんは上半身を捻りながら
上半身の筋肉を使って引けていた骨盤を前に出します。

確かに骨盤は前に出ています。

でも今度は上半身が捻れちゃっています…。

すると当時の患者さんの気持ちを考えなかった
愚かな自分は

「ダメ!!!上半身は使わないで!」

と言っていました。




このアプローチは良いアプローチといえるでしょうか?

いけない所があるのなら何がいけないのでしょうか?



患者さんからしてみたら

骨盤を出して、と言われたから出しただけ
なんですよね。

言われた課題は遂行しました。

でも今度は上半身を使うなと?!
じゃあどこを使えと?!

というお話ですね。


CVAの麻痺や下肢の骨折などで
上手く動かない下肢を持っています。

患者さんは上手く動かしたいけど
どうやったら上手く動くか分からないから
困っているのだと思います。


その身体を抱えた状態で
セラピストは様々な
いわゆる
正常な使い方、を
求めるような課題を行わせようとします。


下手をすると
見た目だけを基準に…。


どう下肢を使ったらいいか分からない状態で
もしくは下肢を使えないor使いたくない、頼りないと思っている状態で

身体を動かそうとすれば
何が起こるでしょうか?

多分、
動かしやすいところ…
多くは健側下肢や上肢など…

をフル活用して言われたことをやろうと思うでしょう。



どう使ったらいいか分からない下肢がある限り
他の場所を使うしかありません。

それで修正された姿勢や動作は
例え見た目が修正されたとしても

それは障害された機能が改善したと言えるのでしょうか?

患者さんとしてはいわゆる健常な部分ですら
今までとは違う使い方を要求されているのではないでしょうか?

それが健側や非麻痺側にも異常なパターンが助長される原因ではないでしょうか?


そうやって患者さんの本来抱えている問題点を残したまま
見た目だけを変えようとする結果生まれるのは

健側や健常部分の異常な使い方
障害部位を使わないこと
ではないでしょうか…

さらにそのパターンで生活すれば
さらなる異常性、非対称性が生まれ
筋の過緊張や使われない部位の萎縮など
二次的な筋のアンバランスや可動性の低下により

また新たな代償を作り出さなければいけなくなります。

そうなると
問題点は何がなんだか分からなくなります。

そしてそのパターンで患者さんは毎日を過ごします。

それが”普通”の姿勢であり、動き方になります。


代償には必ず理由、原因があります。

わざとそんな風にしてるわけではないので
単にセラピストが見た見た目だけを頼りに修正しようとしても

患者さんは元々、外から見た見た目を頼りに自分の姿勢や動作を手がかりに修正していたわけではないので上手くできません。

患者さんが変わったのは

自分の身体が思い通りに動かなくなったことであって

その結果、その状態でも転ばないように、そして何とかトイレにいったり動こうとする中で
動く部分を必死に使った結果が、目に見えるパターンです。

目に見えるのはあくまで結果です。


だけどセラピストがアプローチするのは見た目ではありません。

思い通りに動かなくなったこと、です。

アプローチにより、
患者さんが思い通りに動くことを実感し、
実際に思い通りに、左右同じように使えるようになれば

その結果として
姿勢やパターンは変わるのではないでしょうか?


5/20もそんなことをお話しようと思います★
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