2012年05月の記事 (1/1)

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触診ねぇ…触診。

全てをポジティブにとらえる

        長友 佑都



はいどうも~。

もし宝くじが1億円あたったら……
と買ってもいないのに妄想にふける管理人です。


まぁそんなことはどうでもいいんですが、

今回のテーマは

「触診」

です。


スライド希望のメールや
勤務している病院でも

触診が勉強したいです!!

という声を聞きます。


筋の触診、大事ですよね~。



筋の機能解剖は大事です。

外見の動きから筋や関節運動がどうなっているのかを
予測するツールになります。


動きの分析が重要となる自分たちの仕事では
必須なんでしょうね。

でも動きが大事なら
動きが生まれるための
脳の勉強も同じくらい大切なんじゃ?
とも思います。


だけどなぜかこれは
うやむやにされ、敬遠される方も
まだまだいます。
残念ですが。

さて、話を戻しまして…

筋の触診。
もちろん、大事だと自分も思います。


そして先輩セラピストも触診は大事だ、とよく言われます。


でも先輩方も
色々な患者さん臨床経験を積んでいく中で
その重要性に気づかれたんじゃないでしょうか…。



自分の周りでの矛盾は…

「最近の若者は筋肉もろくに触れない…」

なんて声もあれば、

筋肉を勉強している若手に対しては
「筋肉だけ評価しても問題点に行きつかないよ」

なんて声も聞きます。


じゃあどないすんねん!!

と熊本生まれ、愛知育ちなのに
なぜか関西弁で言っておきます。



そんなことを言ってしまう先輩セラピストの方に…


じゃあなぜ筋の触診が大切なのか?

を伝えてあげましょう!


いわゆる動機付けですね。


これまでの経験からでいいんです。

別に教科書に載っていなくてもいいんです。

自分の経験で、今筋の触診が大事だと思うのなら
それを伝えてあげるべきだと思うんですね。

別に筋の触診に限らずですが。


もっと勉強しろ!

というのは簡単ですが、
勉強した先に
どんな役に立つのか?

が分からないと頑張りようがありませんよね…。


例えば解剖の本や触診の研修などで勉強する。
少し復習して同僚と練習する。
下肢疾患しかこないクリニックのセラピストでなのに
手指の背側骨間筋の触診の練習…
臨床では使わない…

忘れる…。


これでは意味がないですよね。


知識は臨床応用という場で実践され、
その場の患者さんとのやり取りの中で
より洗練された

「使える知識=技能」になると思います。

その必要性を理解しなければ
ただ筋肉を触れたらOK!!
とかいう誰の役にも立たないことになります。


だから

筋の解剖→臨床応用という流れも大切ですが、

臨床でぶつかる問題→筋の解剖というトップダウンな流れから
筋の触診についての考えを自分なりに書こうと思います。

あくまで持論です。


例えば歩行。
歩行分析の本を見れば

正常歩行と異常歩行が載っていて、
異常歩行の原因なんてのも書いてある本が多数あります。

そうすれば
臨床で歩行に何らかの障害があった場合、
原因となる筋が書いてあれば、

そこをとりあえずは触診して
歩行中に働いているのか?
短縮していないのか?
健側と比べて萎縮していたり働きが弱くないか?

なんてゆう評価ができます。

またアプローチや治療後の歩行において
ターゲットとなる筋を再確認し、
自分のアプローチの効果が検証できます。


前回の勉強会でお話もしましたが、
動作の前の姿勢が異常であれば
その姿勢から生まれてくる動作も
何らかの異常を抱えたものになります。

その姿勢のアライメントを見る中でも
筋の知識があれば、その姿勢が崩れている原因が
・ある筋の過緊張・底緊張
・ある筋の短縮
・働くべき筋の不全
など
筋肉から予測することもできるでしょうし、
それを触診できれば
その予測(仮説)を実際に確認することもできます。


そう思えば、筋の触診ができることは
患者さんの姿勢や動作を分析する上で必要なツールであることは
間違いありません。


でもあくまで
”ツール”です。

それ以上でもそれ以下でもありません。

単なる短縮ならストレッチすればいいのですが、
いわゆる出力不全や萎縮であった場合、
筋を触れられても
その出力不全や萎縮が改善するわけではありません。

触診はあくまで評価ツールです。

アプローチのツールとはなりえません。


ではここで考えないといけません。

なぜその筋は働かないのか?
なぜ萎縮しているのか?

短縮でもそうです。勝手に短縮することはありません。
何らかの原因があって、その人なりの姿勢や動作パターンでの生活の中で、二次的に硬く短縮してしまったのかもしれません。


筋の出力不全や萎縮、短縮は何らかの原因を抱えた中で動いている「結果」なんです。
(手術や外傷の場合は組織そのものの変化もありますが)

筋の触診はその「結果」を確認するツールでしかないです。


自分たちはその筋の状態を知るための触診を手がかりにして
なぜそのような筋の状態になるのか、という
「原因」を追求しないといけません。

そのためには
ベースとなる動作や身体の知識が必要になります。


股関節の安定性とは?
…が分かれば股関節周囲筋を触る意味が生まれます。

コアスタビリティーとは?
…が分かれば体幹筋を触る意味が生まれます。

上肢の弛緩性麻痺とは?
…が分かれば上肢の筋を触れる意味が生まれます。


自分なりに○○とは?ということを
常に考えることが大切です。


手の役割とは?
姿勢制御とは?
バランスとは?
荷重感覚とは?

という動作や身体の役割、という自分なりの定義を模索して下さい。

その役割が果たされていないかを確認するためには
筋の触診が役立ちます。

でも確認できるだけです。

筋は脳の命令の結果なので。


アプローチはその原因を考え、よりよい変化を生むことです。

その結果、また筋の状態は変化します。



最後に、まとめ


筋の触診は大事。
ただ筋緊張や収縮はあくまで結果。
触診は結果を確認するためのツール。

その前に動作や身体の役割を知らないといけない。
(筋の走行から動作へどんな役割を果たすか?というボトムアップな解釈でもいいです)

いわゆる正常な歩行とはどんな運動か?が分かれば
そこから逸脱している場合に
予測される筋に触れ確認することができる。

でもそれは確認でしかない。

そうなる原因は筋ではないかもしれない。
痛みや認知、心理的、環境要因、姿勢制御など他のことも考えないといけない。

でも原因にアプローチすれば
その結果である筋も何らかの変化を起こす。
その効果判定としても筋の触診は役に立つ。

といったところでしょうか。
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即効的治療へ一言

ゆっくりでもいい!!

自分の力でやり遂げろ!!

     by 田岡監督(スラムダンク)


スライド希望のメール、ありがとうございます。

お粗末なものですが、
少しでもお役に立てればと思います。


今回はスライド希望のメールの今後希望する内容についてです。

「一発技術のような即効治療が見たいです」

とありました。


自分も新人の頃はそうでした。




厳しいようですが、
先に言っときます。

そんなものはありません。

あったら僕が知りたいです…。

そして知っていたら
本をだして一儲けしています(笑)



基本的に誰でも
何かしらの介入や刺激、環境変化を作れば
何かしらの動作や言葉の変化が起こります。

靴の中に石を一つ入れれば歩行は変わります。


姿勢を保つのに必死な患者さんに
少しでも外乱刺激を加えてしまえば
必死に姿勢を保とうと
動かせる部分の過剰な努力が出現するかもしれません。


要するに
即時的な変化を出すことはできます。


でも
即時的な変化=改善

とは限りません。

また、その改善は
誰が判断するのでしょうか?

多くの場合、
動作の変化があった場合、
その良し悪しを判断するのは
セラピストに委ねられることもあると思います。


患者さん自身は多くの場合、
違和感を感じて動いています。
または違和感に気づかず、
違和感があっても本来の問題点には気づかない

というより気づけないことが多いと思います。

これまで上手く動けなかったことなんて経験したことがないんですから。


患者さん自身で自分の動きの変化の良し悪しを判断できる方は、ご自分で動きを良くすることができます。


多分、臨床で難渋するのは、自身の身体、動きの感覚をどう判断したらいいか分からず困っている

方が多いのではないでしょうか。



だから、その判断基準は、
個々のセラピストに委ねられます。

だからこそ
セラピストそれぞれが

・良い歩行とは?
・麻痺が改善するとは?
・関節運動とは?
・足部の役割とは?
・股関節の安定性とは?
・バランスとは?
・筋緊張とは?
・運動・姿勢制御とは?


…………といったことに対する
自分なりの考えを持っていないといけないと思います。


それがあるからこそ


評価項目が挙がるんだろうし、

動作を観察するポイントが決まるんだろうし、

問題点を抽出することができるんだろうし、

課題の適切なレベルを設定できるんだろうし、

患者さんに不快感を与えないタッチや操作ができ、
アプローチができるんだと思います。



つまり

①基盤となる知識があって

②それを見て、触って判断でき、

③自分の身体で患者さんの立場を少しでもイメージができ、

④臨床で評価やアプローチに応用できる


のだと思います。



①、②は多くの勉強会や研修でやっています。

自分は③の部分が伝えたいと思うことが多いです。

Bridgeの実技は技術よりも
③の部分を最近は重要視していることが多いです。

①、②があっても、
患者さんの立場にたって考えることができないと、
治療が上手く進まないことを経験してきたからです。


例えばある筋が弱くて歩行に問題がある患者さんがいて
知識を基に動作を観察し
その方の歩行の問題となる部分を見出し
実際に触診やらで筋発揮の弱さを確認できた。

じゃあそこを筋トレして筋収縮は得られやすくなった

でも歩いたらまた同じだった…。


場合、患者さんは筋トレをしても歩行は良くならないことが分かります。

問題なのはその方が歩くときに
その筋が上手く働くように動くことができない

ことが問題で、その結果として
筋発揮も得られにくい、と
考えることもできます。

じゃあその患者さんは
歩くときにどうやって歩こうとしてるのか
どんな感覚を頼りにしているのか
どんな不安があるのか

なんてことも考えないと答えに行きつかないこともあるんじゃ?
と思っています。


だから
③自分の身体で患者さんの立場を少しでもイメージができる

ことを大切にします。


でも評価のためには①、②の知識と視診・触診技術ももちろんいります。

でもそれは教科書に載っています。

教科書に載っているなら自分一人でもできます。
同僚や友人とでもできます。


僕がBrdgeでやりたいことは
勉強して試行錯誤して色々やっているのに
なかなか臨床では結果がついてこない…

人の役に立ちたいと思っています。


だからBridgeで

ただ講義を聞いたら
すぐに使える知識や技術は提供できないかもしれません。


でも毎日考えて、努力して悩んでいる人にとっては
視点を増やす、変えるためのきっかけになるかもしれません。

自分の今持っている技術を
どう活かすか?について
気づけるかもしれません。


でも基礎知識と臨床での試行錯誤がない人が
ふらっと来ても
役に立つ情報は提供できないかもしれません。


今回もですし、以前からもたまに聞く声ですが、

実技をやっていると

「この実技をどうやって臨床に活かすんですか?」

という声を聞きます。


それは自分で考えてください。


厳しいようですが、
それが臨床だと思います。

どんな勉強会や研修でも
あるアイデアは提供してくれます。
知見やなんらかの技術ですね。


でもそれを目の前の患者さんにどうやって活かすか?

はそれぞれのセラピストの試行錯誤と経験からしか生まれないし育たないと思います。


どんな研修に行ってもそうですよね。
超一流の人の講義を聞いても
超一流にはなれないですよね。


臨床で、どうにか患者さんを良くしたいと
色々勉強して
考えて
チャレンジしているうちに

ふと昔の研修で言っていたことが

あれはこうゆうことだったのか!!!

なんてピンとくる、ことがあると思います。


それはそれまでに
その知識を蓄えていたからこそ
生まれます。

知識と思考と実践を繰り返してこそ、
その持っている知識の解釈はより洗練され、
ただの知識が技術になります。


即時効果、即効的で良いアプローチができるためには
それまでに蓄えた知識と技術があり、
それを目の前の患者にどう活かすか?
ということを瞬時に判断できる能力を見に付けた結果できることなんでしょうね。

うちなんてまだまだですが…。


だからこそ毎日悩んでいるんです、うちも。

昨日の勉強会&スライドが欲しい方へ

そろそろ自分を信じていい頃だ…。
今の君はもう十分あの頃を越えているよ。

        (安西先生:スラムダンク)


最近は
タバコを吸いながらお腹をへこますために
複式呼吸を意識している
健康になりたいのかなりたくないか分からなくなっている
管理人です。


昨日は60名を越える方のご参加ありがとうございました!!!


5月勉強会


会場の様子。午後の講義中にとったので暗くてすいません。


では昨日の感想の前に…


昨日の代償~自分の臨床を見つめなおす~

スライド希望の方は…


ブログ左上の「管理人にメール」より

・件名:スライド希望

・本文:

①勉強会に参加された方
 ■経験年数
 ■職種
 ■勉強会の感想
 ■難しかった所、分かりにくかった所
 ■今後、行って欲しいこと(実技であれば、どんな実技か?)
 (率直な意見をお聞かせください。お世辞はいりません!!!)


できるだけ具体的にお願いします!!


②勉強会に参加されていない方
 ■経験年数
 ■職種
 ■今後、行って欲しいこと(実技であれば、どんな実技か?)


を入力の上、送信下さい。

*フェイスブックやツイッター、メールにてすでにご連絡頂いた方もお手数ですが再度こちらでの入力をお願いします




…ということで昨日の講義についてのお話を。


…その前に(じらし過ぎ)

そろそろ自分を信じていい頃だ…。
今の君はもう十分あの頃を越えているよ。



この言葉を、昨日のファシリテーターに。


今回は参加者のうち、中堅をファシリテーターにしました。

3~6年目のセラピストに各グループのまとめ役をお願いしました。


実技やディスカッション。それぞれのグループでのメンバーの雰囲気やレベルに合わせて進行する。

実技ではメンバーが実感できるようなハンドリング技術や分かりやすい説明をリアルタイムで求められます。


みんな、「え~~できませんよ」とか言いながらはりきってやってくれます、多分。

やれると思ってるから任せてます。
もしダメなら、それはファシリテーターのせいではなく、
選んだ自分の責任でしょうね。



ファシリテーターを任せた7名は
うちが同年代の頃よりも全然、知識もあるし実技ができてます。

ファシリテーターの皆さんの周りには
頭のおかしいH谷川・G藤・I○・M井・H野とかいう
セラピストがいるがために
自分の力に自信が持てないかもしれませんが、

自分の見てきた多くの同年代のセラピストの中では
努力もしてるし、現状に甘えてはいないセラピストだと思います。

それは昨日の動作分析の中での
思考能力の速さと
様々な視点からの意見から

参加された方に伝わったと思います。




ではでは、参加された方々に………




いかがだったでしょうか?

何言ってるか
分からなかった人もいるかもしれません。

最近自分はあまり
講義では機能解剖であったり、脳科学であったりを
詳しく説明しないことが多いです。

患者さんはどう思ってるんだろうか?

という患者の立場に立つことの重要性と
自分の身体を感じることの重要性ばかりを
伝えていることが多いです。

なんでか?と言われてもはっきりとした答えはないんですけど
多分、過去のブログの記事を読んで頂ければ
何となく分かると思います。


ただ、何よりも

患者さんの思いや

感じていることをイメージして欲しい


という思いが伝われば良いと思っています。


だからこそ患者さんはどんな身体経験をしているのか?なんてゆう

疑似体験を実技の中で入れることが多いです。


昨日の実技の中で、色んな実技をやりましたが、
やられることで、やる人が違えば
同じようにやっていても
見た目は似ていても

受ける側は全然違う経験をしたんじゃないでしょうか?


こちらの意図していることと
患者さんの感じていることにズレがあれば、
アプローチが思うようにいかないのは当然ではないかと思います。


また触れ方や動かされ方が少し違うだけで、
受ける側には心地よいことも
逆に不快な経験をすることもあります。

自分のアプローチは患者さんにいいことをしている!

つもりでも、それを良い、悪いと判断するのは患者さんであることに
気づいて欲しかったです。





機能解剖や脳神経科学はもちろん大事です。

それをやっている勉強会や研修は数多くあります。
だからそうゆうことが知りたい方はそうゆう研修などに
参加して頂くことをお勧めします。

そうゆう基礎があったほうが、
患者さんを知るための視点が増えます。


ただ機能解剖や脳神経科学を勉強したら
患者さんの人生をより豊かにするために
関わることができるか?

と言われれば「△」ですね。


それで機能的なアプローチで変わる人もいるかもしれません。

が単に筋力やROMが改善しても
動作の改善や、退院後の生活をより良くすることに
直結することが少ない患者さんも
多くいるんじゃないでしょうか?


その中で数年間考えて、
やはりどんなアプローチでも

その患者さん自身が
自分の身体で実感することが必要ではないのか?

という今の考えに至るようになってきました。



ただ患者さんが感じている身体やそれに対する思い、は

見た目の運動に現れているはずです。

だからそこを解釈するためのツールとして機能解剖は必要になります。


その運動を生み出す目に見えないプロセスとしての
脳内の情報処理、を考えるために
脳神経科学があります。


そしてそれらはあくまでセラピストが患者さんを見て、考えるためのツールです。

患者さんに筋の名前や走行を教えても、
神経線維のことを話したところで
動作が改善するわけではありません。

筋を収縮させるのも、それを感じるのも、
動作が安定しているか、楽なのか、
以前のような自然な感じがするのか、などなどを

感じることができるのは患者さんしかいません。


その感じをセラピストとやり取りするためのツールが言葉です。


何か言いたいことが良く分からなくなってきましたが…
こんなこと考えてます(笑)



まぁそれはさておいて、
参加者の方には
自分の考えや、
みんなの前で動作分析をしたファシリテーターが
実際に動作をどんな風に見て、どんな風に解釈して
どんな治療展開を考えているのか?

であったり、
各チームの中で様々な病院、経験年数のセラピストとのやり取りの中で
色々な視点が持てるといいな、と思っています。


ファシリテーターの動作分析でも気づいたでしょうが、
一つの動作を見ても
色々な解釈ができます。

解釈、つまり仮説の数だけ、その方にアプローチするための
武器が増えます。

一つしかなければ、
それで患者さんが思うように変化しなかった時、
太刀打ちができなくなります。

仮説はたくさん考えられたほうがいいです。
例えその方には当てはまらなくても
もしかすると次に出会う患者さんの
役に立てるかもしれません。


あとは仮説を立てることに満足せず、
それを検証して下さい。

検証する方法を考えてみて下さい。

その方法が実際のアプローチにもなり得ます。



色々悩んで考えていきましょう!!

でも考えるだけではダメです。行動しましょう!
やってみましょう!
やってみないといいも悪いも分かりません。

次回のご参加もお待ちしています!


もしかしたら9月までにもう一度
実技祭りを開催できたらと思っています!!

5/20勉強会参加の方へ!!

今週末に迫りました!
参加される方は再度内容をご確認下さい


場所がいつもと違います!!

場所:
刈谷市北部生涯学習センター

202号室



スケジュール:
  9:30~受付開始
 10:00~12:00 代償を考える
 13:00~15:30 移乗動作について



★実技のできる服装でお越し下さい!

 当日はグループに分かれての動作分析・ディスカッション・実技練習を行います。


★参加費の支払いがまだの方は当日管理人にお支払い下さい!

*******

電車でお越しの方:

知立駅から洲原公園口までの発着ダイヤを貼っておきます。

名鉄ダイヤ


★名鉄知立より、9:20分発が妥当なようです★



が一応、名鉄バスのホームページからもご確認下さい!!

*******


皆様、気を付けてお越し下さい!
多くの先生方との出会いと刺激をお待ちしております!

動作分析について考える

★皆様、参加費の振込みありがとうございます!まだの方はお早めにお願い致します!!



次回の勉強会のテーマである移乗動作。

若い頃、自分は移乗動作はただ車いすやプラットホームにうつる、だけだった。
リハ室に着いて、プラットホームに寝てから、がリハビリだった。

だから移乗はリハビリを始める前のただ移る、ことだった。


患者さんの思いなんて気にもせず、
ただ転ばさないよう「えいっ」と移していた。

まるで「モノ」を扱うかのように。



今は違う。


「移りますよ」の声掛けですぐに反応しないなら

・言語の理解に問題があるのか
・言語は理解していても、どう動いたらいいのか分からないのか
・注意が散漫で外部刺激が多いために指示が届いていないのか


アームレストをつかんでも、足底に重心が移せないなら
・座位姿勢においても下肢の参加がないのか
・下肢で支えることに不安があるのか
・下肢を支持にどう参加させるか分からないのか
・体幹を抗重力に支持できず、脊柱を屈曲せざるを得ないのか


重心を前方に移しても立てないのなら
・支持のできない下肢にただ無理やり体重を乗せているのでは
・手で引っ張ることに一生懸命で下肢が参加しないのか
・ただ頭部・体幹を屈曲し、視線が前にいけば体重が前に移ったと思っているのか


などなどいろんなことを考えることができるようになりました。


以前なら、立てない人に
「頑張って」なんてゆう無責任なことを言っていました。

頑張っても立てないから困っているはずです。


セラピストに「頑張って」なんて言われなくても
患者さんは良くなろうと必死です。

患者さんの立場からしたら

「じゃあどうしたら立てるか教えろよ」

というのが正直な所ではないでしょうか。



頑張って、という無責任な言葉。

頑張ってできるならセラピストはいらないと思います。


「どうしたら立てるか教えてよ」

という声に応えるのがこちらの役割です。


そのために動作分析が必須になります。

ただ自分はあまり、関節運動をメインには考えていません。

もちろん見ていますが、
足底に重心を移す場合
股関節屈曲やら体幹の角度を見ますが、

単に角度が足らないからできないわけではないことが多いです。
じゃあ無理やり後ろから押したらできるのか。

多くの場合は抵抗されます。

前にいかない、んじゃなく
前にいけない、いきたくないことも多いんだと思います。

関節運動がいわゆる正常と違う場合、
見た目の関節運動を他動的に修正しても解決しません。

なぜ違うのか?
という理由を探すために動作を見ることが大事だと思います。

外から見ただけでは問題は分からないかもしれません。

だからこそ患者さんの声を聞く必要があります。

患者さんの顔や、どこに力をいれて頑張っているのか
全体を見る必要があると思います。

当日は講師である5年目のOTがそれを伝えてくれると信じています。
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