2013年09月の記事 (1/1)

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代償や異常パターンだから歩行訓練しない?

チャンスに出会わない人間は一人もいない。
それをチャンスにできなかっただけである。

  アンドリュー・カーネギー


代償については何度か書いてますね。

代償の再考

自由と代償

代償

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最近も後輩と話していて、

PTでは歩行をすると代償が出るから、やっていないみたいなんですけど自分(OT)的には歩行できそうなんですがやってもいいんでしょうか?的な質問を受け、ディスカッションしてました★


さて、皆さんはどう考えますか?

別に歩行でなくてももちろん構いません。

代償が強まるから、過緊張が強くなるから、ADL訓練や病棟や在宅でのADLの導入は辞めた方がいいのでしょうか?


もちろん、時期の問題もありますよね。

あまりに急性期の脳卒中の方には脳の状態が落ち着いてから、という手もあります。
初期の機能回復による自然回復があるので、
あまりに急いで機能回復以前の機能でのADLの自立を獲得してしまうと、
その後の自然回復があったとしても
患者さんはADLを回復前のパターンで自立して遂行していれば
その回復に気づくこともない場合もあります。

軽度の麻痺で発症当初からふらつきながらも自立してしまえば、
リハもなく退院してそのまま在宅を過ごす方もいます。


在宅であれば、毎日アドバイスをしてくれる人がいるわけでなく、困ってもナースコールを押せば誰か来てやってくれる、なんてこともないので、当人と同居をしている家族で毎日遭遇する問題の解決をしないといけないですよね。

そういった方たちの多くはどんな風に動作をしているか?よりもできるか、できないかが死活問題だったりします。


在宅で生活している方に
あなたのトイレ動作は異常なパターンだからトイレに行ったらダメ、とは言わないですよね。

なぜですか?



では入院の患者さんの話を

片麻痺の方の多くは何か行う際に過度に力を入れてしまったり、入れるつもりがなくても入ってしまうことがあります。

またそれは寝ていても出現することがあります。


では過緊張が強くなるから歩行はさせない、と考えた方に考えて欲しいのですが


立位をとると過緊張になるから立ったらダメ
座っていても過緊張だから座ったらダメ
寝ていても過緊張………


言わなくても分かりますよね。


過緊張だからダメ、と言ったら寝ることも許されなくなるんです。

じゃあどうしろと?


それこそ患者さんの尊厳を奪う行為に他ならないのでは?とも思ったりします。


ここで自分が3年目の頃に先輩から頂いた言葉を思い出しました。

「目の前の患者さんが歩きたい、と言えば歩行訓練の中でどうにかするのがセラピストなんじゃないの?」

「歩くと異常なパターンが出るから歩いたらダメ、というのは自分の技術が不足している、ってことを表明してるだけなんじゃないの?」

という言葉です。

今でもこの言葉は自分のリハのベースにもあります。


代償が出るから歩行をしないのではなく
じゃあどうしたら代償を出さずに、もしくは少なくできるのかを
考えることが大事なんじゃないでしょうか?


例えば皆さんが足首を捻挫したとして、歩き方が悪いから歩いちゃダメ、トイレに行っちゃダメと言われたら守りますか?

僕は守りません(笑)
だってめんどくさいし、看護師さんに見られたくないし…
別に転ぶことはなさそうならいいじゃん、ってのが本音です。

歩き方、よりも独りで歩けることが大事な方には
転倒のリスクさえ管理できていれば自立していきます。

本人ができそうだからやりたい、と思っていることを
セラピストの都合で抑制していれば
患者さんはやる気を失うかもしれません。

患者のニードである歩きたいことと
セラピストのニードであるキレイに歩いて欲しい

という思いにズレがあるからです。

そうすればリハ内容は患者さんにとってはあまり重要なものではなくなってしまうかもしれません。

そりゃあ自主トレなんてしないかもしれませんし
リハ中に集中してなかったりするかもしれません。


患者さんは歩きたいというニードを
歩行の自立によって叶えられます

そして病棟で歩いている中で
あれ、前と何か違うな
頑張って自分なりに歩いてるけど何か変だな…

ってゆうことに初めて気づくことができるかもしれません。

歩容を良くしたいというニードは
歩行をして、自分の歩行に違和感があったり、痛みが出た場合に
初めて生まれてくるニードかもしれません。


歩行を経験することすら奪っていたら
歩行の中で感じることのできる歩容の問題に気づくチャンスを奪っているのかもしれません。


セラピストは多くの患者さんを見ているので
立位姿勢を見れば、多分この方歩くとこうなるな…

と予測できるからこそ

やらない、やらせないという選択肢になると思います。


でも患者さんは初めての経験なんです。

頑張って歩いてたら歩けるようになる、と思っている方もいます

だからこそ経験してもらって、本人に納得、理解してもらった上でリハを進めていった方がセラピストと患者さんの目指すべき方向が少しでも近いものになるんじゃないでしょうか?


だからこそ患者さんが望んでいるのであれば
難しそうな課題でもチャレンジしてみることも大事だと思います。





最後に誤解を生まないように言っておきますが
じゃあ代償がバンバン出てもADL訓練しまくったらいいよ、という訳ではありません。

どうしたらその代償が出ている原因を少しでも改善できるのか?その方の潜在能力を少しでもADLに結びつけるために努力するのは当然です。


最後までお読み頂きありがとうございました★
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できる、できないは誰か決める?自分でしょー

成功する人と、そうでない人の差は紙一重だ。
成功しない人に熱意がないわけではない。
違いは、粘り強さと忍耐力だ。
失敗する人は、壁に行き当たったときに、
体裁のいい口実を見つけて努力をやめてしまう。

                 稲盛和夫


先日、後輩と臨床やら教育やら話す機会があり、
さらにツイッターでも現場の教育についてディスカッションする機会がありました。


ではそのツイッターのやりとりから



********
Aさん:
管理者は部下に考えさせること。そして部下が考え抜いて出した答えを尊重すること。自分の範疇に部下を押さえ込もうとするのではなくて、むしろ自立させるということ。部下が成長して、任せるに足る人物になることで、自分はチームにとってさらに高度な課題に踏み出せる。抱え込みは組織を停滞させる。


管理人:
ほんとに同感します★そのような組織が活性化している状態ですし、それが理想ではあるけれども現実にはそうはいっていない組織が多くあるのが現状ではないかと思います。そしてそんな内容の勉強会を来年三月に開催しようと目論んでおります!


Aさん:
臨床も現場教育も共通項が多いですね。信じて待つこと。それが重要です!

管理人:
待てば出てくる組織であれば待つだけでもいいですが、アウトプットが少ない、出せないメンバーであれば待つだけではダメで、アウトプットしやすい仕掛けを作る必要もあるかと思います★


Aさん:
もちろんです。自分も半年前に転職して、初めに行ったことは成果基準の設定です。まずは管理職が設定して、成長の土台作りをする。部下の実践に対して、承認を繰り返すことで、いずれは自発的課題を創出するようになる。チームは驚くべき活性を見せますね!


管理人:
どうしても口を出したくなるのを我慢する力も必要ですよね…子どもな僕にはまだまだですが…(__)


Aさん:
いかにして成長させるかというよりも、本来であれば勝手に成長していくはずの部下にとって、その成長に歯止めを掛ける環境要因とは何かと捉える方が、合理的な場合もありますね!



管理人:
そうです。成長してないのでなく、すべきはずの成長を妨げていることが多くあるように思います。管理者や教育者の偏見や押し付けによって生まれていることも多くあるように思います。そしてそれを当人は気づいていないという問題もあります。



Aさん:
まさにそうですね。管理人さんはさすがに人間の心に精通しておられる。管理者や教育者の人間性は、それを受ける側からすると多大な影響がありますね。教育者の心の器以上に、部下は育たないという一面があると思います。



管理人:
僕は口出しちゃうんでまだまだ未熟です…。患者さんもそうですが、限界は他人が決めるものではないですよね。それに気づくチャンスを作れるようになれたらと思います★そしてそこにアシストできるようにですね。シュートを決めるのは本人です!

********

といったやりとりをしていました★

こうゆう話ができることって、すごく幸せだな―と思います。

このAさんは介護職の方でいつも勉強させて頂いております。



このやりとりの中で出てきた

「いかにして成長させるかというよりも、本来であれば勝手に成長していくはずの部下にとって、その成長に歯止めを掛ける環境要因とは何かと捉える方が、合理的な場合もありますね!」

この部分は色んな職場にあてはまるんじゃないか、と思います。

先輩の指導により、
先輩の発言、リハアプローチが
最善であるかのように認識してしまうリスク。

先輩や上司は(自分と比較して)後輩の出来ていない部分を突っ込むのが役目ではない、ということですね。

なぜそこで行き詰まっているのか、を評価しそれをどうしたら乗り越えられるか?
そのためにどんな関わりをするか?が大切なんだと再認識することができました。

そして後輩を信じる、ということですね。


後輩が育っていない、という先輩もたまにいますが
それは後輩が育つような関わりをできていない、とも言えるのかもしれません。

新人さんはセラピストになるために、何かしらの夢や希望を持って皆さんの職場に来たと思います。

しょっぱなからやる気がない、という人はいるかもしれませんが
多くの新人さんは頑張って良いセラピストになろう!という思いがあるはずです。


それでも成長できていない、ことにはどんな理由があるのでしょうか?

それは先輩である自分たちが
後輩にとって目標となるような先輩になっていない、のかもしれません。

この人みたいなセラピストになりたい

この人みたいなリハビリがしたい

と新人が思えるようなセラピストになれていないのかもしれません。


皆さんは、自分が新人で働き出した時に、
「良い先輩」と思えるような行動ができていますか?


口だけ偉そうなことをゆうても
行動が伴っていなければ、
結果が伴っていなければ、
後輩の信用は得られません


後輩が成長してない、という前に
自分は後輩よりも成長してると言えるのか?

振り返ることも大事ですね★

11月、12月のBridgeスケジュールと参加受付

お久しぶりです。

暫定ですが、11月、12月の勉強会の開催日時、テーマが決まりました。

参加をお考えの方は記事の後半に受付方法を書いてあります!


11/17(日) 10:00(9:30受付)〜16:00
刈谷市中央生涯学習センター(刈谷市総合文化センター内) 401研修室

テーマ
「上肢・下肢操作の考え方と実技」

定員30名(先着順)

参加費:2000円


ROMや筋力強化訓練、動きにくい上肢下肢のスムーズな動きを引き出す際どのように行っているでしょうか?こちらの触れ方や誘導の仕方によっては、セラピストが代償を作っている可能性もあります。
今回は上下肢の操作について、私たちは何を感じ取りながら、どのように意識しながら触れていくべきか実技を通して感じ、考える機会になればと思います。


********

12/1(日) 10:00(9:30受付)〜16:00
刈谷市中央生涯学習センター(刈谷市総合文化センター内) 503研修室

テーマ
「座位の姿勢分析と座位バランス訓練の再考」

定員30名(先着順)

参加費:2000円

12月は座位姿勢です。11月の上下肢に続き、体幹、上下肢近位部の機能を踏まえながらどのように座位姿勢を考え、評価介入を進めていくか、腹圧をどう考え、反応を見ていったらいいかなど実技を中心に進めて行ければと思っています。


どちらも実技中心に進めていきます!

ご興味のある方のご参加をお待ちしております。


*******
【参加の受付方法】

ブログ左上の「管理人にメール」より

件名:11月または12月Bridge参加希望

と書いて、

本文に
・氏名(ヨミガナ)
・職種
・経験年数(○年目)
・所属

★メールアドレスはパソコンのアドレスでの登録をお願いします!
(エラーになり受付のメールが届かない場合があります)

を記載し送信して下さい!!
(複数名の記載も可能です)

今回も先着順とさせて頂きます。

参加の受付の返信メールは
数日分まとめて行うため、
数日空くこともありますが、
ご了承下さい。
**********

やればできる

10/13のBridge勉強会も定員間近となりました★

多くの方のご参加の連絡、誠に感謝いたします。

参加をお考えの方はお早めに!

今回のテーマは

やればできる

です。



昨日、今日と

馴染みの後輩たちが主催している勉強会の合宿に
お呼ばれしたのでお話、実技をさせえ頂きました。

昨日の昼から夜中の3時半
そして今日のお昼まで


実技づくしの二日間でした。

いやぁ、本当に楽しいです★

若くてやる気のあるセラピストと

歩行と起き上がりや背臥位との関連性
起き上がりの評価とアプローチ
症例検討からグループで問題点を議論し
実際にどうアプローチするかの実技

すべてのセッションで
実際に実技で目に見える変化を出す

ことが求められました。


口頭で説明できることではなく

じゃあ実際にやってみて

という実践能力だけを追求する


そんな勉強会でした。


いいですね。

小難しい用語を並べて、なんだかそれらしい説明ができる。

でもそれは患者さんや被験者の変化につながらなければ
机上の空論でしかありません。

背臥位の運動パターンが変わったとしても
それが座ったり立ったりしたことで
元に戻ってしまえば、患者さんの生活には結びつきません。


身体反応が変わることは大事
しかしそれが患者さんの生活の中で困っている部分が
改善し、それを患者さん自身が実感できなければ
その身体反応は、ただ変わっただけで
次の日には忘れ去られているかもしれません。



だからこそ

患者さんの言葉に耳を傾けないといけません。

患者さんの表情や仕草の変化に目を向けないといけません。

その中で言葉の背景にある潜在的な問題を見つけようとしないといけません。


講義でもお伝えしましたが

運動が変わるためには
そのプロセスが変わらないといけない

そのプロセスが変わるためには
動くための手がかりを変えないといけない。

その手がかりを使って動くことで
運動が変わり、
その変化が再現できること


そして
その運動の変化は
患者さんが困っていることが良くなることにつながらないといけません。



と自分は考えています。



やればできる

できない、と言っている人は

できるまでやっていない、だけかもしれません。


あきらめ悪く行きましょう(笑)


お招き頂いた勉強会の主催メンバー(一応非公開だそうですので…)の方
準備から運営までご苦労さまでした。

そしてお招き頂き、本当にありがとうございました★

来年も開催が決まったようですので
また精進していきます★
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