2013年10月の記事 (1/1)

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頭で分かっても動けない

「考えるな、感じろ」

「増やすな。捨てろ」

「正しいか間違えているかなど、分けるな」


               ブルース・リーの名言


リハビリに通じていると思えませんか?

「考えるな、感じろ」

セラピストにも、患者さんにも言えますね。

若いセラピストは患者さんに良くなってもらおうと、色々な声かけをします。

例えば片麻痺の患者さんの立ち上がりの場面で、

「おじぎをして!」
「(麻痺側の下肢に)力を入れて!」
非麻痺側で勢いよく立つ方に「ゆっくり立って!」
「手で引っ張らないで!」「手を使わないで!」

などなど、皆さんも一度は言ったことがあるんじゃないでしょうか?

多くの患者さんが立ち上がりが上手くいかないのは、以前のように身体…立ち上がりでは特に下肢でしょうか…が使えないことが原因であることが多いです。

なのに「手を使わないで!」とか「おじぎをして!」という声かけはあくまで下肢が上手く使えていないから起こっていることに対する声かけですよね。
これらの指示をしたら下肢を使えるようになるのか?
それで使えてたらそもそも患者さんは手で引っ張る必要なんてないはずです。

下肢を上手く使えていないから困っているんです。


「ゆっくり立って」もそうです。

ゆっくり立ったら麻痺側の下肢が使えるようになるんでしょうか?なったら良いですが。



「力を入れて!」

…それで入ったら苦労しませんよね。それができないから困っているんじゃないでしょうか。


立てないから立つ練習。
歩けないから歩く練習。

何か矛盾してませんか?

立てない、歩けない要因を考えないまま、できない動作を繰り返すことで上手くなるのでしょうか?

もしそれで良くなるのなら、
生活期に代償的な歩行をしている方はいないはずですよね。

できないことを繰り返していればできるのでなく
できない要因を見つけ出して、その要因の改善に合わせて動作を行っていく。

できない要因を患者さん自身が頭で理解するだけでできるようにはなりません。

自転車が乗れない子どもに理屈だけ説明しても、乗れるようにはなりません。


自分の身体を使って体験したことの中から
上手くいく感じを経験し、
それを徐々に再現できるようになっていくはずです。


説明ではなく、実感

そんな関わりも大切ではないでしょうか。



「増やすな。捨てろ」

上記の例でもそうですが、沢山言えば言うほど、患者さんは混乱します。
例えば「手を使わない」「ゆっくり立つ」なんて声をかけられた患者さんは、
言われたことをするのに精一杯で、

麻痺側下肢のことなんて頭が回らなくなるかもしれません。

セラピストは麻痺側下肢を使って欲しいのに…

言えば言うほど患者さんは言葉にとらわれるかもしれません。

言葉にとらわれれば、素直に自分の身体の変化や感じを気にすることができなくなるかもしれません。


一言、または1つのポイントで上手くできる言葉や意識してもらうポイントを見つける

これが大事です。

そのためには観察と仮説・検証、様々な要素のつながりを考えていく必要があります。

言うのは簡単ですが、実際やるとすごく難しいですよね。

若いセラピストは個別に評価をしたりすることはできます。
ある筋が固いとか…
ある筋が弱いとか…
ある関節のアライメントがこうだとか…

ただそれを1つにまとめ上げる作業は苦手な人がいます。

たくさんの異常な要素を上げるだけで満足してもしょうがないです。

それらに共通するその方の問題を見つけることで
1つの変化が多くの要素の改善につながることがあります。



「正しいか間違えているかなど、分けるな」


これも若いセラピストに多いですね。

自分の考えを患者さんに押し付けてしまう…。

しかもそれが大体見た目だけで優劣を決めてしまうという…。


僕も若いころそうでした…


セラピストが思っている以上に、患者さんって分かっていますよね。

今は上手くできているのか、いないのか。


結果の良し悪しは分かる、けどどうしたら上手くできるかのプロセスが分からない、つかめないから困っているんだと思います。

だから答えを教える、というよりは
患者さんは今、何を、どうしようとしているのか?を知ろうとするスタンスが大切だと思います。

良し悪しはセラピストでなく、患者さんが決めるものですよね★


なんて当たり前のことを考える管理人でした。
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最近の管理人のつぶやき

11,12月のBridgeも締め切り間近となってきております★

いつも多くの方のご参加誠に感謝いたします。

11月の勉強会には
愛知、岐阜、三重、静岡に加え、
埼玉、大阪のセラピストの方からもご参加の連絡を頂いております★

10月にも大阪から来られた方がいて、
「どうやって知ったんですか?」と聞いたら、
とある人のブログを読んでいたら行き着きました…と。


ありがたいですが、ネット社会は恐ろしいですね…

ただ来てもらったからにはそれだけ、それ以上の価値を提供できるよう頑張らせていただきます。


ではでは、最近のつぶやきを…


ニードとゴール。近くのスーパーに買い物しか行かない主婦にスポーツカーは必要ない。

マニュアルをわざわざ運転し、速さも求めてもいない。
その上燃費は悪い。高機能を求めることが大切なんじゃない。


その人が必要な身体機能は何か?を知らずに高機能を押し付けるのがリハビリではない。


歩行でも上肢機能でも高い機能は何か?を考え、知っておくことは大切。

でもそれをどのレベルまで求めていくかは患者さんのニードに沿いながら考えていく必要がある。


80歳のおばあちゃんにいわゆる正常歩行を求めようとすれば腰を伸ばし、膝を伸ばすことばかりに注意しなければならず、会話も楽しめないかもしれない。

その患者さんは他人に迷惑をかけず、ゆっくりと自分のペースで歩ければ良い、ということが望みであるなら、正常歩行の押し付けは、余計なお世話になってしまうかもしれない。

ニードを知らずして、その方の喜ぶサービスは提供できないと思います。





通常、身体運動は意識されない。

患者さんは身体が動かなくなった時に初めて、動かすことの難しさに直面する。

意識的には何も考えず、感じず当たり前だった運動。
どこをどうしたら動くか分からない。

どこか力の入る場所に頑張って力を入れ、視覚的には動いていても、以前とは全然違う。



セラピストに他動的に動かされ、それが例え関節の運動学に的に正しい動きだとしても、全然そんな風には感じられない。
ただ勝手に動かされている感じ。
動かされることで動くようになる訳ではない。

また運動学的に正しい動きでもそれはあくまで教科書的な話で、患者さんは何が正しいかなんて分からない。


そこで身体所有感や運動主体感を考える必要がある。

でも臨床では運動前野や頭頂葉が働いているのかは分からないし、働いていることが確認できてもそれは各個人で意味付けは異なっているはず。

ものすごく力を入れ、いわゆる共同運動パターンで上肢や下肢が動いたと感じられても運動主体感があるはず。


話が替わって
11月の勉強会のテーマについての内容です。

他人に関節を動かされることで、自発的な運動は生まれるのか?
他動運動をきっかけに、自己の身体の動きに気づき、動くためのヒントを得られる方もいます。

逆に動かされている時も他人事のように興味を示さず、時には眠りにおちてしまう方もいます。


動かされることと動くことはその人にとって全く別の経験なのかもしれません。

何の文献か論文か忘れましたが、
運動器疾患患者の患肢を動かした際、身体運動を知覚する領域でなく、視覚的に物が動いた領域が働いた、なんてのを何年か前に読んだ気がします(そんなんなかったらすいません…超うろ覚えです)

つまり運動器疾患患者さんは自分の怪我をした上肢や下肢を「モノ」として認識している可能性があるということですね。

急性期で大腿骨頚部骨折の術後の患者で、膝から下は動くはずなのに、起き上がりや移乗でもできるだけ使わないようにし、まるで大腿義足が付いているかのように患側下肢を動かす患者さんがいます。

痛みからの代償だけでなく、「(動かない)モノ」としての認識、そんなことがいわゆる異常な運動パターンを生み出しているのかもしれません。


異常な運動パターンがあった場合に他動的にいわゆる正しい動きを繰り返しても期待したような変化がない場合、

そこにはセラピストと患者さんの身体や運動の認識、価値観の間にズレがあるのかもしれません。

そんな話を11月の勉強会で話します★乞うご期待!!
(ちなみにスライドはまだノー作成です)

「立つ」って一体どうゆうことですか?

どうして君は他人の報告を信じるばかりで、
自分の眼で観察したり見たりしなかったのですか。
              ガリレオ・ガリレイ(物理学者)


昨日は30名弱の勉強会のご参加、誠にありがとうございました。

20名ほどの方が、初めての参加という久しぶりの展開。

自分の考えを知らない人に、自分の思いをどう伝えるか?

久しぶりにいつもとは違う刺激を受けながらの勉強会でした。


タイトルの
「立つ」って一体どうゆうことですか?

これは午前中のグループディスカッション(テーマは麻痺側下肢を歩行で参加するために立位で何を評価し介入すべきか?)の中で、学生の参加者の方の言葉です。


皆さん、説明できますか?

片麻痺患者さんで
麻痺側の足底が浮いたまま、あるいは着いていてもほとんど荷重をしないまま立位は安定している。

トイレ動作も移乗動作もできる。

つまり立位保持、動的立位も自立している。


立位は取れている。安定して立っていますよね。


でも違和感がありませんか?

立てればいいんですか?

立って何かができればいいんですか?

できないよりはできた方が良いです。



でもその患者さんが上記のような状態で立っていた時に

立てましたね!とセラピストが言った時に

どの患者さんも喜んでくれるでしょうか?


逆に聞きます。

皆さんが上記のような状態で立っていることは

良い立ち方、
求めているような立ち方

なんでしょうか?

違いますよね。



簡単にいえば、

上記の立ち方は1本の脚で立っています。


求められる、いわゆる普通の立ち方というのは

2本の脚で立つ

ことではないでしょうか?


臨床において患者さんは

1本の脚と
もう1本の動かない脚、力の入らない脚、着いてる感じがしない脚、ぼんやりしている脚といった病前とは違う脚で立っていることになります。

病前とは違う、という経験の中で
そのまま昔のようには使いませんし、使えません。
人によっては使いたくないかもしれません。

そうなれば自然と姿勢は非麻痺側の下肢を余分に使って立つはずです。
それでもバランスが取りにくければ、上半身や非麻痺側の上肢を使ってバランスを取ろうとするかもしれません。

それがいわゆる非対称なアライメントや過緊張として現れてきます。

アライメントや筋緊張は結果なんです。

それだけを直そうとしても、それを生み出した原因は残ったままです。

だからまた違った代償を作り出します。

その代償を対症療法的に何とかしようとすればまた違う代償で患者さんは対応します。

いたちごっこです。


異常なアライメントや筋緊張を見つけることが大切なんじゃありません。

なぜそんな反応が出てしまうのか?なぜそうせざるを得ないのか?
という原因を見つけることが大切だと思います。


患者さんは病前のように下肢が思い通りにならないから困っているんです。

では思い通りになる、とはどうゆうことかを考えなければいけません。

以下の自分の過去の記事をお暇な方はお読みください。

患者さんに触れる意味

失敗のススメ

自分の関わり

歩行について考えてみる



これらの記事で昨日の講義の意図は何となく伝わればと思います。

また
毎回Bridgeでなぜ実技をやるのかは以下の記事↓

セラピスト同士のハンドリングから学ぶこと



てな感じです。


じゃあ最初から講義でいいじゃん、と思う人もいるかもしれません。

でもまずグループディスカッションをまず行った方が、参加者それぞれが、自分の今の考えをちゃんと振り返っておいた方が、自分の臨床に対する問題意識を持てると思いました。


まずはグループのメンバーの意見を聞くことで
同じテーマでも考え方や臨床での見方、実際のアプローチには色んな視点がある。自分の考えてることなんて、ほんのちっぽけなことなんだ、ということに気づいてもらうためにやりました。


そして午後は私が
参加者の一人をデモで
歩行の特徴から立位との関連性を評価し、実際の仮説・検証、アプローチ、歩行の変化の再評価

までを実施しました。


評価・仮説検証、アプローチは自分の考えを伝える前に
後輩数名にやってもらいました。

そんな中で実際の歩行や立位姿勢を評価する時にどんな部分のどんなことを見て、触って、解釈しているかを提示しました。


そしてその後はグループで
ロッキングした膝を戻し、その時に受け手がちゃんと立っている経験をできるか
を実技で行いました。

単純そうななことでも実はその要素は複雑で考え、感じることは沢山あります。

そう、めんどくさいんです(笑)


まずはその面倒くささに気づいてもらうこと。でもその面倒くささに向き合うことで数分の介入でも変化が出ること、に気づいてくれたら良かったかなと重います★

10/13のBridge勉強会に参加頂く方へ+宿題



こんばんは、

いよいよ明後日になりました。

参加される方は日時、場所を再度ご確認下さい。

あと実技のできる格好でお越しください


前回のブログでお伝えした、宿題は考えて下さったでしょうか?

では当日のグループディスカッションのテーマです★

「片麻痺の患者さんに対して、
 歩行の改善につなげるために立位でどのような介入をしていますか?」


です!!

・実際の評価やアプローチ
・その時、自分のポイントにしていること
・(特に若い参加者の方)どんなことに困りますか?
・成功体験・失敗体験

あたりを考えておいて頂くと、
当日有意義なディスカッションができると思います。

様々な経験年数の方がいます。
それぞれの方が今思っていることを考えてもらえばいいです。

自分の考えを整理しておいて下さい。

自分の考え × 他人の視点

によって新しい視点やアプローチが生まれます。

自分がゼロなら、どんな意見をもらってもゼロです。


今の考えで構いません。

自分は何を考え、どんなリハビリをしたいのか
どんな風に患者さんになって欲しいのか?

自分を見つめ直す、自分を知る機会となれば幸いです★

では当日、皆様にお会いできますことを楽しみにしています。

参加者の皆様、
日時は以下をご確認下さい。


10/13(日)
   10:00〜16:00


刈谷市中央生涯学習センター(刈谷市総合文化センター内)

401会議室
テーマ
「立位・歩行において麻痺側下肢の参加につなげるためのアプローチ」

宿題!! 10/13 Bridgeにご参加の方へ

いよいよ1週間後となりました★

時間、場所は↓

10/13勉強会

↑こちらでご確認ください。

テーマは

「立位・歩行において麻痺側下肢の参加につなげるためのアプローチ」

です。


今回も管理人の臨床提示中心にしようと思いましたが、ちょいと変更します。

講義ではなく、

グループディスカッション中心に

麻痺側下肢の参加につなげるために自分は何をしているか?

をまずはお互いに知ろう、と思います。

だって他のセラピストが何をやっているのか?

同じようなことやっていても、どんなことを考えたりどんな所を基準にしたりしているのか?


知りたくないですか?



色んな考えがあると思います。
色んな方法があると思います。

それを共有することで自分の中になかった考え方を知ることができたり、自分のアプローチも視点を変えればこうゆうこともしていたのかな?

なんてゆうことに気づけるような一日にできたらと思っています。



そして勉強会のディスカッションを少しでも有意義なものにするために

宿題です!!!

①片麻痺の下肢に対して普段やっているリハビリの課題、アプローチは何ですか?

②片麻痺の下肢へのアプローチで何を目指していますか?

③そんな中、困ったり悩んだりするのはどんな時ですか?



の3つです★


あまり難しく考えないで下さい。
そして背伸びしないで下さい。
知識だけで塗り固めないで下さい。実技をやればすぐにバレます(笑)

あるがまま、自分の言葉で説明できれば良いですからね★

上手く説明できなくても良いです。こんな感じ、とかでも構いません。

臨床での現象を全て言葉で上手く表現できないことなんてたくさんあります。

グループディスカッションでは自分のやっている課題を実際に実技で提示しながらディスカッションしてもらえたらと思いますので。

1,2年目の方、分からないことは分からないで構いません。素直に言ってください★きっとグループの先輩が手を差し伸べてくれます。1年目の方が悩んだ悩みはきっと先輩も経験しています★だからこそ今やってること、考えてることを素直に出してください。そしてこうやってるんですけど、こうゆうのがよく分からないんです、とかこうゆう時に困っちゃうんです!と言ってください★

自分が何を分かっていて、何を分かっていないのか
何に強くて、何に弱いかを知る

自分を見つめ直す機会になるかもしれません★

一緒に悩んで、その中で何ができるのか?
そんなことを一緒に探す勉強会にしたいと思います。

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