2014年01月の記事 (1/1)

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入院中のリハで退院後の生活の準備ができていますか?

何をなすべきかを知るだけでは足りない。
さらにそれを遂行する勇気をもたなければならない。
        
        ディミトロフ(政治家)


お久しぶりです。

なんやかんやで更新できずすいません。

今日のテーマは入院中のリハで退院後の生活の準備ができていますか?です。



こう書くと、退院後の生活に必要なADL動作の自立度をイメージする人も多いかと思います。

歩行の自立や歩行が難しい方であれば車いす生活のための環境設定。

毎日あるトイレ動作は自宅環境で可能なのか?といったことです。

これらはもちろん大切です。

動線が確保できていなければベッドから出ることさえできないかもしれませんし、
それ以前に退院してから家の中に入ることさえできないかもしれません。


では話を戻します。

歩行の自立。例えば入院中では居室のベッドからトイレや食堂でご飯を食べる病院であれば食堂までの距離、なぁ長くても数十メートルでしょうか、その距離が安全に歩行できれば病棟では自立です。
ただこれだけ歩けてもトイレ7、8回と食事3回でも計10回×数十Mです。

退院後の生活はこの耐久性で事足りるのでしょうか?

家事をする女性や今後復職を希望している患者さんであれば
この程度の活動量では足りるはずもありません。

「平成24年国民健康・栄養調査結果の概要」で発表された一日の平均の歩数は
60代の男性7307歩、女性6705歩
70代以上でさえ男性5263歩、女性4323歩です。

入院中の患者さんで歩行自立をし、入院前にADL全自立をしており、退院後のゴールが同様のADLを目指した場合、少しでも退院までに退院後の生活へとスムーズにシフトできているのが理想的です。


皆さんの担当している患者さんで退院前と同様の生活をゴールにしている方は、退院までにこれらの目標に近づいているでしょうか?


意外に少ないのでは?と自分の病院の患者さんを見ていると感じます。

歩行の自立がゴールなのに退院の2,3週前まで車いす生活で自立…歩行はリハの時だけ…
退院の2週間くらい前にセラピストも焦りだし、急に歩行自立にしてみたり、
でも患者さんは心の準備ができておらず、不安なまま歩行をすることになったり。

歩行自立に不安があるから車いすの併用をしたら
車いすばかりを結局使っていたり…

患者さん自身はリハを受けていれば良くなる、と思っていらっしゃる方もいます。

リハの中で動作パターンが変わり、立ち上がりやトイレ動作など短時間で済む動作は安定してできたとしても、動作の耐久性はリハビリの時間だけでは確保できません。

帰って生活してれば何となく良くなるだろう、と思っている方もいます。
実際必要に迫られればやらざるを得ず、その中で体力がついてくる方もいます。

でもそれならもう退院して生活したらいいじゃないでしょうか?
でもそんな話をすると、「でも…」と退院を渋ったりもします。

家でご飯を作る方であれば30分は立位保持しながら両手で調理をできる位の耐久性はいるでしょうし、
買い物に行く方であれば、車でお店までは行けても
店内では数十分は歩けなければいけません。そして帰りにも車から自宅の冷蔵庫まで買った荷物も運べなければいけません。

洗濯物は外に物干し台があればそこまで濡れた洗濯物を持ち、玄関を越え、屋外まで運び干せるのか?


実際に退院後に退院前と同様の生活をするためには、それをできる耐久性と、できると確信できる自信が必要です。
そのためには実際に経験をする必要があると思います。

歩行自立ができる方でも、30分の立位や歩行をし続けられない方は沢山います。車いすベースの生活やトイレや食事の際だけなど単発でしか歩行できない方では。


それで退院後の自信がつくのであれば、患者さん自身から「もう帰れます!明日にでも!」と言ってくれるのではないでしょうか?

でもそんな話をほとんど聞きません。

ということは病棟で単発で短距離の歩行自立ができているだけでは患者さん自身も退院後の生活を送るには安心できない、と思っているのではないでしょうか。

医者やセラピストがもう大丈夫!と言ったら安心して退院できる。そんな簡単な話ではありません。

生活を送る患者さん自身が、もう大丈夫、そう思えるところまで入院中に持っていけたら、そんな風に考えてリハビリをしています。



そこで必要なのは、
退院までの逆算を患者さんと共にする、ことが大切です。

例えば現在トイレや食堂までの歩行は自立。でもそのとき以外はベッドで過ごしたり、車いすでウロウロしている患者さんがいたとします。

退院までは残り4週、退院後は家事もする。

そんな方には自宅で調理をする際にはどのくらいの時間いつもかかるか?を聞きます。
30分位かな、なんて話が出た時、

自分は
今それできそうですか?と聞きます。

患者さんはう〜〜〜ん…となっていれば

退院後すぐやるのを目標にするんだったら4週間後には30分は立ちながら料理ができると良いですよね。
ギリギリ30分しか立てなくてヘロヘロだったら、昼ごはんを作ったら夜ごはん作るの嫌になっちゃうかもしれないですよね。
ってことは余裕を持って45分か1時間は楽勝で立っていられるようになって欲しいと思うんです。

それを4週間後にはできるようになって欲しいんです。

あと4週間後なので、まず目標は2週間後には20分は立てるようになってて欲しいと思うんです。

(現状では5分程度でヘロヘロ…だとすると)
まずは今週1週間で10分は立っていられるようになりませんか?

なんて感じで短期目標を決めていきます。

退院後の生活と現状の状況の把握、
退院までの期間の逆算

これらのことを患者自身が自分のこととして考え、イメージしてもらわないといけません。


じゃあ毎日10分立っててね、というのもまた難しい要求だったりします。

だってただ10分立ってるのつまんないですから。
別に上の話で自分で問題意識を持って立位保持訓練をやれる人はいいですけども。


ということで本人の病棟生活でやっていることに立位の機会を織り交ぜていくんです。

いつも食堂で座って話しているAさんと手すりの所で立って、立ち話でもしてみたらどうです?
(もちろんAさんにも上記のお話をして立位の必要性を伝える)

とか、
朝新聞読む時にテーブル支えててもいいので立って読んでみたらどうです?

といった提案をします。

色んな提案がありますが
それを提案した日や次の日にやっているかどうか、病棟でちらっと確認すれば良いんです。

やっていればそこで「さすが!!もうやってるんですね★」とか「痛みとか何か心配があったらまた教えてくださいね」
「もしかすると太腿とか痛くなるかもですけど、(評価をしてそれが廃用による筋の筋肉痛であれば)それは弱ってる足を使ってる証拠なのでちゃんとできてる証拠ですよ」とか「その調子なら3週間で目標達成できそうですね」と声をかけましょう。

ちゃんと見ていますよ、というメッセージを送るとともに、事前に不安を先回りしてそれを伝えておくことで痛みが出てきた時にもこれは筋肉痛だから大丈夫、これくらいで足が疲れるってことはそれだけ弱くなってるんだな、と解釈してくれたりもします(もちろん痛みはちゃんと評価しましょう)。


退院後の生活のイメージ、準備をする。

セラピストができることはもちろんですが、

患者さん自身がそれをイメージできないと、なかなか病棟生活での活動量向上につながらないかもしれません。
そのためには退院までの逆算を伝えることも大切です。

そして病棟生活での患者さんの少しの変化や前進を見逃さず声をかける、ことが大切だと考えています。
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最近買った本

お久しぶりです。管理人です。

最近は来月からオープンする病棟の準備やらで臨床業務がめっきり減っています。

担当している患者さんにもリハビリに入れない日もあり、申し訳ない限りです。

それでもできるだけ、隙を見つけては担当の方のところに顔を出し、声をかけ、今困っていることと、普段どうしたらいいか?はお伝えし、確認するようにしています。

3/8の勉強会も定員間近となってきました★

埼玉、大阪、福岡…と遠いところから誠にありがとうございます。

最近は全く自分の知らないセラピストの方の参加も増えております。ありがたいことですし、プレッシャーで一杯です。

ということで今回は最近買った本のご紹介でもしようと思います。




脳卒中の予後予測、もちろんこれで全ての人に当てはまる訳ではありませんが、スタンダードな基準も知っておかないとやはりいけないと思います。
根拠のない夢や希望的観測ばかりで、麻痺の機能改善ばかりに目がいってしまい退院準備が全然できていない…ではいけないと思います。

必要最低限の準備は常にしておきながら、できうる限りの機能や生活能力の向上を目指していく。こんなスタンスも必要ではないでしょうか。

上肢や下肢の運動麻痺の機能回復、歩行能力の獲得など急性期や亜急性期にどんな指標をツールとすることで予後予測ができるのか、こんなことが学べる本です。買って2日で読んじゃいました。細かいことはこれから熟読していきます。





最近の自分の中のブームな応用行動分析。精神科領域の内容が多いですが、行動を変えるための考え方が学べます。行動が変わらない、変わるには原因があります。行動が変わり、継続するためにはその行動の結果がその人にとってメリットがあるからです。結果の解釈は本人の価値観です。

相手の求めているものを知らなければ、良いリハビリは提供できません。本人の求めているゴールを知らずに、勝手にセラピストが評価し、考えたゴールが正しいゴールではありません。患者さんの価値観に合わず、その患者さんにとって意味のないリハビリを提供しても、それが例えエビデンスの高いものだとしても、良い結果につながらないかもしれません。

セラピストは患者さんの心はみれません。でも言葉や表情、行動をヒントにより精度の高い推測をしていくことは可能です。というかそこから見出すしかありません。
患者さんの心理などに興味のある方におすすめです。




哲学、現象学の本です。何冊か現象学の本は読んでいますが、何回読んでも面白いです。なぜ身体が当たり前にあるのか、あると分かるのか。なぜそれが自分の手や足だと分かるのか、患者さんの感じている身体とはどうゆう世界なのか?そんなことを考えさせられる本です。数値や外見からだけでは評価できないものが臨床では多くあります。そんなマニアックなことに興味のあるセラピストの方におすすめです★


では今から3月の講義資料を作っていきます★

2014年、今年のテーマは「共育」

考える術を教えるべきで、考えたことを教えるべきではない。

                   グルリット(ドイツ)


明けましておめでとうございます★

2014年ですね。半年後には34歳になっている管理人です。

3月の勉強会ですが、
既に定員の半分が埋まっております。

埼玉、大阪、福岡県からの参加のご連絡も頂いております…ありがとうございます。
プレッシャーです…。いい意味で★

昨年はほぼ毎月のBridge勉強会と外部の講演、覚えている限りでは4回です。
合計1000名を超えるセラピストの方の前でお話をさせて頂いたことになります…

ありがたいですね。
多くの方から沢山のチャンスを頂いた一年でした☆


そして今年です。

現在1/6に名古屋の某病院での治療デモと実技の勉強会、3月、6月に他の勉強会様よりお声掛け頂いた講演が待っております★

こんな名もないPTにチャンスを頂き、誠にありがとうございますm(__)m


そしてタイトルにも書きました、「共育」です。

教育ではありません。

自分が偉そうに後輩に教え、育てるのではなく

後輩に教えることで、自分も成長する
成長した後輩とディスカッションすることで共に成長する

先輩後輩関係なく、チームのメンバーが刺激し合い、共に成長する

こんなニュアンスを含めて共育としました。



勤務先の病院は2月から新棟が立ち、
メンバーも異動により新チームとなります。
自分はありがたいことに役職がつくようです。


楽しくやれるチームに。
楽だから良いのではなく、
患者さんの変化を喜びに変えられるチームに。

多職種でのより良い連携を実践できるチームに。

連携、といったら言葉はキレイですが、ただリハから偉そうにゆうのが連携ではありません。

お互いのことを知り、お互いのことを考えたディスカッションができるように。


口でゆうててもしゃあないので、
まずは自分が動くこと。

自分がやってないことを偉そうに他人にやれ、とゆうても
誰もやってくれません。

言わなくてもやれるチームなら、自分は要りません。

そうならないように。

自分がまずは成長すること、ですね。
根本的には。

口ではなく、行動で示す。

小難しい理論ではなく、患者さんの変化と笑顔で伝える。


まずは自分のベースはここです。


今年もBridgeをよろしくお願いいたします。
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