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基本に振り返る

基本があれば
1を100にすることだってできる。
       
       中田英寿(サッカー選手)


皆さんは最近忙しいですか?
うちはなぜだか最近忙しい状況でございます。

患者さんの入退院も多かったり、
病院自体のリハ対象人数が多く、
昨年よりも忙しいです。

そのためか気持ちにも余裕が減って
さらには花粉症の影響で集中力が切れかけます…


そんな時の治療はなかなか上手くいきません…
治療よりも時間に追われてしまうと
評価も十分行いきれないままのこともあり
もちろん手は抜きませんけど
後からこうゆうこともやってけば良かったとか
反省することも多くあります。

自分に余裕がないと
患者さんも感じ取ってしまうのか
こちらが患者さんの変化を待ちきれないのか
空回りしてしまうこともあり
もっとゆったりとやろうと思います…


そんなこんなで今日は
たまには臨床についてお話しようかと思います。


今回は足底の荷重についてです。
最近OA後のTHAやTKAなど
整形の患者さんの受け持ちが多いです。

そのような方は何かしら足底の荷重部位が
左右異なるパターンでとっていることが多いです。

もちろんOPE部にはアプローチしますが、
そのときには良い反応が出たとしても
それだけでは意外に次の日には
元の歩容や立ち方に戻っていたり…

なんてことがあるんじゃないでしょうか?


OPE関節の機能改善はもちろん重要です。
しかしそれだけでは変わらない、変化しにくい
患者さんもいます。

OPE部が良く動くようになっても
立ち方、体重のかけ方が
OPE前のパターンであれば、
結局参加する筋は同じになってしまいます。
結果、痛みは軽減したものの、
跛行は残存、でも痛みはなく動けるから
はい、退院、なんてこともあるんじゃ…

だけどそれでは将来的にまたどこかしら痛みが出たり
転倒リスクはありますよね。


OAなどで経過の長い方は自己の動作パターンが
できています。
痛くないように歩いていたり
痛みを我慢しながら歩いていたりと
それぞれの患者さんの動き方があります。

その痛みの根本的な部分は人工関節を入れたので
解消するかもしれません


でも動作パターンは無意識に出来上がっているので
これを再度作り直す必要があります。


最近は足底の荷重部位を変化させることが多いです。

意外に立位で全足底を接地、
さらにactiveに足底で床を踏みつける、
ということができない患者さんが多い印象です。


体重をかけて、というと
骨盤を移動することができ下肢伸展保持できる方も
膝を曲げて、というと
カクッと抜けるように曲がる患者さんもいます。

伸展固定であれば立てるという状態ですね。
見た目上はしっかり立っているようにみえます。
でもこれはactiveな抗重力伸展?でしょうか?

このような方は階段昇降で
患側下肢からの上りは困難です。
下肢を使って
身体を抗重力に持ち上げる能力は乏しいからです。
上(骨盤側)から下肢にかかる荷重は
棒足にして支えているけど
下肢で足底を押し付け、その力で上に押し上げる
という働きは持っていないからです。


体幹を側屈する方もいます
確かに足底へかかる荷重は増えます。
でもこれは上半身の重さが物理的に増えただけであって
踏ん張っているか?といわれると疑問です。


activeな下肢の伸展活動は立位で身体を動かさずに
足底への荷重を増やせるか?床を踏みつけられるか?
とも考えられます。

これは端坐位でもある程度評価できます。
足底を着いた状態で、患側下肢側の
足底(踵にする場合が多いですが)で床踏んで!
というと体幹を前傾・または前屈する患者さんが多いです
じゃあ上半身動かさないで!
というと力入らなかったり上手くできなかったり…

これも前述した物理的な重さが足底にかかっているだけですよね…

足底に体重がかかってれば良い、って訳じゃないのが
荷重感覚やと思います。


またOA側の下肢は各関節の関係性が崩れており、
前後、左右の筋緊張にも不均衡が生じています。

股・膝OAの方では股外旋により膝内反傾向を示す方もいます。

そのような方はTFL→腸脛靭帯の緊張が高く
腸脛靭帯と筋膜的なつながりを持つ前脛骨筋が
近位部に引かれている方もいます。
そうすると足部を足の甲から外側に引こうとする力が働きます。
結果的に足底は外側優位での支持となりやすい状態に…
さらにそれでも何とか足底を接触しようと底屈を強め
床への押し付け感を得ようとするかもしれません。

それが日常的になっていれば、足底腱膜も硬くなり
足底が床に馴染むような反応、
凸凹した地面に対して足部のアライメントが
変化しながら足底接触面を増やすような
反応は減少していくでしょう。
それにより足底感覚はより低下し
悪循環を引き起こすかもしれません。

また下腿三頭筋が常に求心性収縮をしていれば
立位で下腿三頭筋が遠心性収縮をして
踵の接地を保ちながら脛骨を前方に倒していく動き、
これは立ち上がり時や歩行の立脚中期以降に
必要な動きですが
この動きを困難にするかもしれません…

これはあくまで一例です。
簡単に書きましたがすごく複雑でしょうね、
自分もまだ模索中なので
また勉強会などでお話しする機会があれば
今の考えをお話ししようと思います。
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