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痛みとROM

発見の最大の障害は無知ではない。
知っていると思い違いすることである。

       ダニエル・J・ブアスティン(歴史家)



昨日は5月勉強会の会場の予約を取りに行きました。

そして病院での勉強会をやりました。
前にブログで書いた
「整形と脳」について…

なんでope後には筋の出力低下や代償運動が生じるのか、
そして
受傷・ope後の患者さんの心理状態とはどんなもので
それらに対して自分たちセラピストは
どのように関わったら良いのか

なんて話しをしました。

うちの病院セラピストの20人くらいが参加してくれました。
若い先生~ベテランの先生まで。

患者さんの立場に立って考えてみる
なんてことの大切さに気づいてもらえれば幸いです。


そんなことを話して
今日はあるTKA患者さんのROMについて
こんな出来事があったので
書こうと思います。

この患者さんは
自分と昨年の夏の勉強会で
ニードについて話して頂いたG先生(OT)
と担当している患者さんです。

今週から新人のAさんが免許きたということで
G先生の代わりに昨日からOTを担当しています。

その患者さんから自分のリハの時に
「昨日のあの先生(Aさん)は痛いねぇ」
「先生(自分)ともう一人の男の先生(G先生)は痛くないし
リハビリした後も楽でいいんだけど」
といわれました。

まだTKA後数日でやっと昨日ガーゼoffになったぐらいで
膝の屈曲角度も昨日はmax85°でした。

それを記載してその記録を見てから
リハに行ったAさんは85°は曲がる、
という前提でリハに行きました

夕方Aさんに、あの患者さんどうだった?
と聞くと、
「先生のリハ記録を見て、頑張ったんですけどそんなに曲がりませんでした」

と言ってました。


そして今日、
自分のリハの時に、先ほどの患者さんからの発言です。
頑張った=力づくで曲げにいった?!
のかなぁなんて思いながら…
その患者さんの愚痴を聞いてました。


その患者さんは痛みに非常に過剰な反応を示します。
車いすでリハ室に向かう時も
患側の下肢が壁などに近付くと
すぐさま身体をねじってその膝が当たらないようにします。

創部をいきなり触ろうもんなら「いたっ!!」と言われます
実際「優しく触るね~」なんて言ったら
「あら、痛くないんだね」
なんて感じなので、実際の痛みは減っているんですが…

痛い、というのが予測的にイメージされているのだろうと思います。


この方の膝の制限にはもちろん創部の硬さや
まだ残っている腫脹も影響していると思われます。

でもそれ以上に
痛みに対する過剰な反応から
膝を動かされないようにしていると思います。

ということで
今日の自分のリハでは創部には全く触れず、
端坐位で足底をついて
下肢の重さを取り除いた状態で
(本人の痛みのない膝屈曲角度、最初は70°くらい)
膝周囲の筋・皮膚を徒手的に緩ませたり、ゆっくり戻したりしました。

自分の中の仮説では
膝が動く際の筋や皮膚といった軟部組織の動きを入れ
実際の膝の運動の際の準備状態を作るって感じですね。

「痛かったら教えてね~」
「痛いのはこっち(自分)のやり方が悪いから
 我慢しないで教えてね」
「我慢しても良くならないですよ~」
「痛くなくても曲がる方が良いに決まってるじゃないですか」

なんて言いながら
患者さん自身の抱いている?
痛いのを我慢する日本人の美学、
なんてリハには逆効果、であることを間接的に伝えながら(笑)

こんな方、多いと思います。
特に高齢の女性の方は。

夫は仕事、妻が家庭を守るもの
夫は家事なんて手伝わないのが当たり前
だから妻はいくら体調が悪かろうが
身体のどこかが痛かろうが
家事は毎日こなさなければいけない…

そんな中で痛みに対する免疫がついている
方が多くいるように思います。


でも痛みはリハには敵です。
無意識に防御反応が働きます。
リハは痛いものだと、思ってしまいます。
そうすればさらに防御反応が強まります。
そうすればさらに筋は伸張された時に
痛みを出しやすくなります。
さらに防御反応が…

なんてことになってしまいます。

このメンタルの
悪循環を断つことも
セラピストの役割だと自分は思います。



ということで話しを戻しますが、
この患者さんに先ほどの軟部組織の動きだけ出して
「じゃあ自分で痛くない範囲で曲げてみて下さい」
というと
90°まで勝手に曲げれました
「あら、痛くない」と患者さん。

TKAのope直後なのに関節構成体などの問題で
制限が起きているはずはないですよね。

じゃあ何が
制限しているのか
を考えなおすことも大切だと思います。


今日自分のリハの後、
そのAさんが今日もリハに行くとのことだったので、
このブログに書いてあるようなことを伝えました

この患者さんはこっち(セラピスト)が頑張っても曲がらないですよ、

「膝を動かしても痛くない」
と思わせられれば勝手に曲がるはずですよ

多分可動域制限を生んでいる今の主たる問題は
痛い、という思い込みと
それに対する過剰な反応じゃないか、と

伝えました。


そのAさんも昨日の自分の勉強会に参加してくれていたので
その言葉の意味も(多分)何となくは理解し、
色々自分なりに昨日考えてくれていたようです。

そして今日のOT場面では
治療の開始の時に
「今日は優しくやりますね」
と言っていました★

そしたら
初めから
85~90°程度曲がっていました。
(このわずかな差は昨日のAさんに対する不安感があるのかもしれません…)

優しくやりますね
という言葉だけでも
患者さんの防御反応を軽減することができる。

言葉って大事だと思います。
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コメント

やまやまですが…
ありがとうございます。
予定がなければ確実に参加させてもらっている所ですが、
先に予約してしまった勉強会がありまして。
せっかくなのに、申し訳ないです。

またお誘いお願いします!
ワタル先生

自分も多々あります…目の前のものだけに執着してしまうことが…
どうしても視覚優位なんでしょうね.目に見えるものが全てだという先入観…

だからこその5月の勉強会は患者心理について話しをしようと思ってます

ワタル先生がゆう,疾患でなく患者をみる…ということを自分はどう捉え,どう臨床に活かしているか
なんてことを話そうと思っています☆

もし時間があればご参加くださいませ★
今回もお世話になりっぱなしです。
ひとつの記事になりそうなくらい長い返信ありがとうございます。

ボクもファーストタッチの前には
必ずファーストトークをします。
  視診→問診(傾聴)→activeな動作の評価
こんな感じの評価の仕方はいつも心がけています。
ここでラポールの土台が形成されるんでしょうね。
「話術」というくらい、
話すのにも技術が必要です。
もちろん根拠のある話ができなければいけませんが。

確かに今回の方の場合、
アフターフォローがおろそかだったと反省しました。
なんというか、ボクの中で
  PT vs 痛み
になってしまっていたと思います。
よく後輩にも言うのですが、
 「疾患を見て、患者さんをみないのはダメ」
ボクたちはあくまでも、
目の前の個人を相手にしているんだと。
そんな先輩面しときながら、
今回は痛みにばかり目がいってましたね。
だから、残存した痛みに悔しさが残り、
アフタートークがお粗末になってしまいました。
反省、反省です。

今回もたくさん勉強になりました。
明日からの臨床の糧にしていきます。
いつも、ありがとうございます。
ワタル先生:

相変わらず頑張っているようで★
僕自身は事故でむちうちのような症状の患者さんの
リハをしたことはないです。

多分うちの病院では
外来診察のみで経過観察になっているんでしょう…

では先生のご質問にあった
ファーストタッチと
痛みの残存する患者さんの声掛けについて
自分の思う所を話しますね。

①ファーストタッチ

自分だったらこのような患者さんの場合、
というか痛みを訴えている患者さんの場合、
いきなり触りません

痛みのある部位をactiveに動かしてもらい
その時の関節運動や代償運動の出方を見ます

またactiveに動かしてもらうことで
自分がアプローチする場合の
患者さんの許容可能な
運動範囲、という
セーフティゾーンも
ある程度分かるので。

最初に神経症状があり、
それが消失して筋の痛みに変わっているとのことなので
初期の痛みは頚髄に何らかの衝撃なりが加わって
炎症による血腫なりの圧迫で生じているもの、
そしてその後はその痛みの中で
防御性収縮を伴って動いていたための
筋の過剰緊張による痛み、
なんてことなんでしょうか?

患者さん自身は頚部の筋の痛みが生じている
でも実際には他の部分の過緊張なり
異常なアライメントがあるかもしれません

上肢が痺れ、頚部に痛みがある方は
無意識、意識に関わらず、
頚部周囲、多くの患者さんは
肩甲帯周囲~上肢全体の緊張も変化している
可能性があります。

先生の考えるように手から治療するのも
ありでしょう。

ただ問題は
それで痛みが軽減なり消失した場合に
なぜ痛みが減ったのか、
を患者さんが理解できるように説明していたでしょうか?

またそれを患者さん自身が
行えるような方法をお伝えしたでしょうか?

先生のアプローチは
評価と治療を同時に行っているはずです。


そこで上手くいった場合、
それを患者さん自身が行えるような
方法を提示する、
それをその場で実践してもらい
患者さん自身が
自分で痛みを軽減できる
自主トレーニングを身につける

これが外来リハでは必要だと思います。

これには評価能力はもちろん
その評価を患者さんが理解し
納得できるような説明ができる能力
が必要だと思います。

ここまで言ってなんですが
自分は外来患者の場合
ほとんど徒手的なアプローチはしません(笑)
もちろん、関節構成体の硬さなど
器質的な問題が生じている場合は
徒手的なアプローチはしますが。

あとは痛みのある患者さんに対して
いきなり痛みのある部位には触らないことも多いです。

ファーストタッチで自分が気をつけていることは
・痛みや不快刺激が出ないように
 (無駄な伸張や圧迫は加えない)
・注意を向けて欲しい場所、刺激を与える
・動きを認識してもらう

こんな感じでしょうか。
最近はトータルコンタクトにはこだわっていないことも
多いです。
あえて強く刺激を意識して欲しい場合には
つまむように持ちますし
場所だけを意識して欲しいときは
指先だけで触れます。

自分の治療は自分のハンドで治す、というよりも
ハンドを介して
患者さん自身に
自分の身体を気づいてもらう
媒介であることを意識しています。

だから意識さえできれば
触らなくても
患者さん自身がそれを行えるように導く、
のが理想的だと最近は思っています。

②痛みの残存する方への声掛け
患者さんは痛みのある、なし
で判断していることも多いです。
痛みはある、と言われる患者さんでも
さっきと比べたら?とか
前来た時と比べたら?とか
最初の痛みと比べたら?とか
比較対象を与えることで
前よりは少し良いかな?
なんて答えてくれることもあります。

セラピスト側も痛みをなくす、
という最終目標にこだわりすぎず、
痛みを軽減するだけでも
患者さんには大きいこと
を意識することも必要じゃないでしょうかね。

そしてその痛みの変化があれば
そこをしっかり患者さんに伝える!
まだ残っているのか…なんて不満な顔を出せば
患者さんは「良くなってないんだ…」
と思ってしまいよりネガティブになります。

少しの変化でも
「じゃあ徐々に良くなってますね!」

なんてしっかりと患者自身が
変化を感じ取れるように
こちらも言葉で伝えていく、
なんてことを意識するようにしてます

参考になりましたでしょうか?
分かりにくいこと、疑問などあれば
またいつでもご連絡下さいませ
毎度お世話になっております
先日、外来で交通事故後の患者さんを担当させていただきました。

その方は、最初首から上肢にかけて神経症状が出ていたようですが、受傷2週後の時点でそれはなくなり、代わりに筋痛が出ていました。
介入中、その方は「痛いくらいがちょうどいいと思ってた」とおっしゃいました。

クリニックに勤めていた時からそういう訴えをする人はゴマンといました。やはり「耐え難きを耐え、忍び難きを忍ぶ」精神は、戦後の日本人のDNAに根強く存在していると本気で思います。

さて、ボクはファーストタッチにとても気を遣います。
いわゆるトータルコンタクト、なるべく接地面を広くして触れ、少し待ちます(少し待つというのは以前のBridgeで学びました!)
そこから軽擦していく感じですね。
例えば首に痛みがつよい人は手から入ったりもします。今回の方はそんな感じでした。
いくぶんか痛みが落ち着きはしたものの、その日は残念ながら痛みは残存したままでした。

というわけで、先生はファーストタッチにどんな気の遣い方をしますか?
あと、痛みがなかなか(半年とか)なくならない事故後の患者さんにどんな声かけをしますか?

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