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膝の役割とは? ~院内勉強会

山は西からも東からでも登れる。
自分が方向を変えれば、
新しい道はいくらでも開ける。
            
      松下幸之助(パナソニック創業者)

今日、病院で
「膝の変形」
について、Bridgeでも講師をして頂いている
M先生とコラボレーション勉強会を開催しました

発表スライドが欲しい、という方は
”管理人にメール”より
膝のスライド希望
と送って下さい★


一つのテーマについて
M先生とうちで交互に

膝の役割とは何か
なぜ膝の変形が起こるのか

なんてことを
M先生は、軟部組織の特異性
管理人は、変形と脳内メカニズム
という観点から
お話をさせて頂きました。

まぁ相も変わらず
うちの病院スタッフの反応はといえば
微妙でしたが…(笑)


今回の話しでの
自分の膝に対する考えを簡単にまとめますと

①膝は大腿骨ー脛骨の力の伝達部
 →そのためには関節面の適合保持能力が必要

②膝の持つ衝撃吸収作用には予測機構が関与する

てな感じです。


①の伝達ということですが
脛骨関節面の構造から考えると
脛骨関節面は重力方向に対して直角に
つまり地面に対し水平構造を持っています

水平構造から、より広い関節面の適合を得るように
作られているんじゃないか、と思います。

適合が保たれているからこそ
自重や床反力に対して圧力を分散させることができ
関節保護、という役割を果たせるんじゃないかと。

この適合が保持できなくなる、
ということが変形につながってくる可能性がある、
ということですね

また適合が保持されているからこそ
股関節の筋収縮を地面に伝達できる、
つまり推進力を生みだすことができるんですね。

また補足ですが、
M先生は膝の役割はサスペンションだ、
と話していました。
衝撃吸収と、膝周囲筋での抗重力方向に
伸びていくための役割があるんじゃないかと。

多分M先生はこの伸展活動には
股・足の筋も含めて捉えていると思います。

また衝撃吸収、から考えれば
いわゆる”たわみ”構造が必要になるので
その点では膝はたわみ構造をもっていません。

構造上の衝撃吸収機構を持っているのは
足部のアーチ
脊柱のaxial elongationと腹腔内圧
あたりが関与しているんじゃないかと
うちは思っています。
axial elongationについてはご興味のある方は
ネットで検索すると出てくると思いますので
調べてみて下さい。
簡単にいうと上下方向に伸び縮みすることです。


ではでは
②の衝撃吸収には予測機構が関与する
ということですが、
関節包や靱帯はγ motor neuronに投射があります。
つまり関節包の緊張の変化が筋紡錘の興奮性に
影響を与えています。
つまり関節構成体に大きなストレスがかかる前に
事前に筋収縮で関節の動的安定性を
高めることに貢献していることになります。

膝OA患者ではこの機構が破綻してしまうために
関節構成体にも常にストレスが加わることになり
変形が進むんじゃないか、なんて考えてます。

つまり筋だとか骨アライメントの修正も
もちろん必要ですが、
この予測機構を再度学習しないと
いくらTKAをしたからといっても
関節にかかるストレスは軽減できないんじゃ
ないかと思いますし
いくら筋力が改善したとしても
荷重時にこの予測機構が発揮できなければ
意味がないんじゃないかと思っています。


とまぁざっくり話すとこんな感じです。

ご意見・ご質問はいつでもご連絡下さい。

私見ですのであくまでご参考までに。
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コメント

No Title
その魅力はうちのスタッフにはあまり響かなかったようですが(笑)
臨床でも多いのは立位や歩行などで膝を屈曲している患者さんに対し、もう少し伸ばすようアプローチをしている場面が多い印象ですが、これはあくまでフィードバックでのアプローチですよね。曲がる→伸ばす。でもまた普段の歩行では曲がっている…

運動の修正方法は変わっても、患者さん自身が曲がるから伸ばす、のではなく、曲がらないように(予測的に)伸ばしておく(伸ばしておこうとする)、という戦略に切り替えていかなければいけないと思います。

変形の患者さんは長い経過で、自分の(変形を助長してしまう)歩き方を学習しています。

やはり自分は毎度勉強会で言っているように、
気づく→フィードバックでもいいので修正できる→最終的には予測的に制御できる、という流れを作っていかないといく必要があると思います。

あとは患者さん自身になぜ変形をしてしまうのか、患者さん自身がどう歩いていたのか、どんな感覚や運動パターンに頼っていたか、をまずは理解してもらう必要もあるかもしれないですね。
TKAになれば関節由来の痛みはまあなくなるでしょうから、以前の変形する歩行パターンでも痛くなくなります。理論的には。歩行も自立します。でも経過を負うと、最終的にはまた膝にストレスをかける歩き方になっている症例を目にします。

良い歩き方…先生のゆうように色んなバリエーションがあると思いますが、何のために膝のOPEをしたのか、保存の方でもリハを受けているのか、を振り返られるといいですね★自分も含めて。
魅力的な勉強会ですね
膝の予測機構をちゃんと調べなければと思いました。
どうやって瞬間的に体重の60%を緩衝しているのか人によって戦略がだいぶ違いそうですね
うちはTKAなどはありませんが十分に結果が出なかった方は膝の予測機構が足らなかったのかな、と恥ずかしながら反省です

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