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歩行を考えてみる

自分自身を説得できるかどうかが、
成功の第一条件。
           
       孫正義(ソフトバンク社長)



たまには臨床的なことでも書こうかと思います。

最近は運動器疾患の方や、
CVAでも比較的コミュニケーションのとりやすい方を
担当させて頂く機会も多く、


患者さんが自分の身体をどう感じているのか?


について話ながら治療を進めることが多いです。


今回お話しする方はTHAの方です。
10年ほど前に頚部骨折をされたようで
その時は保存でやったそうで、それから
跛行でこれまで過ごされ、
痛みがずっとあってDr.にも
THAを進められてたそうですが
なかなか決心がつかず、
やっと今回opeに至った…
という経緯の方です。


棘果長は左右差ないんです。
もちろんOPEで長さをあわせているので。
しかし背臥位では
OPE側が1cm程度短い状態です。


でも立位になると健側(右)の膝が
明らかに屈曲・外反位、
OPE側(左)の膝が過伸展なんです。

さてなぜでしょうか???

OPE側の骨盤が過剰に挙上しているんですね。

多分長い間痛みを我慢して生活され、
荷重への逃避から骨盤が徐々に挙上位になり
見かけ上短くなった患側の足底を接地するために
この患者さんが無意識にとった反応は

健側である右側の股の屈曲・内旋、膝の屈曲・外反
により健側の骨盤をさらに下制することで
OPE側の足底を接地して立位をとる

という戦略(無意識的な)だったのでしょう…

回復期に転棟されたときにも
歩行器歩行まで行っているレベルでした。

が皆さんの予想通り
両上肢での支持が当たり前になっているんですね…


ではこの患者さんの立位・歩行について考察していきます。
案の上、この方のOPE側股関節は屈曲も70°程度で
車椅子座位でも社長座り(背もたれにガンガンもたれる)しかとれず
股関節の単独の運動もほとんどできない状況でした。
必ず上半身全体を過剰に緊張させ
体幹を側屈しながら骨盤ごとOPE側下肢全体を動かしている
という感じでした。

骨盤は臥位でも座位でも立位でも常に骨盤は左が過剰に
挙上しているため、その状態での生活のため
常にOPE側股関節内転、健側股関節外転位が
その方の真っ直ぐ、として認識されているようでした。


立位では常に体幹・骨盤は健側の方に回旋しており、
健側の膝はというと股内旋・膝外反により患側のほうに
パテラが向いており骨盤は後方に引け
体幹は前傾した状態での立位姿勢で、
本人もどこが正面やら全く認識できていない状況でした。

またその姿勢でしか立位がとれず、
骨盤を直そうとしてOPE側へと回旋させ、
へそを正面へと向けようとすると、
健側の膝はさらに患側へと回旋してしまう…
パテラの向きを直そうとすると
また骨盤・体幹は健側へ向いてしまう
なんて状況でした。


痛みのないように動いて
生活をするために
その方の身体は
足の裏(のどこか)が床について
手で支えてでも
立っていられ、進むことさえできればいい…
という身体になっていったのだと思います。


リハの介入当初もそうでした。
”歩きたい”という意志は非常に強いんですが
10年の跛行の歴史があるためか
自分の歩きがどうなっているのか
はなかなか認識できません

しかし上肢でしがみついて全力で支持しながら
歩いているために疲れてしまい15Mほどしか
歩けません。


ということで自分はここを
この方に実感してもらえるようになれば、
本人の意識が変わるじゃないか?と考えました。

大雑把な流れは

自己の姿勢に気づく
→自己の姿勢を直す
→下肢を姿勢制御に参加させる
→上肢の過剰努力が減る
→楽に立てる・歩ける

というプランニングをしました。



自己の姿勢に気づく、
これがなかなかゆうのは簡単、
実際に気づくことは難しいんです。


だって自分の姿勢なんて気にして生活
する人なんてあんまりいませんよね。

自分もPTになるまでは
そんなこと気にしたことありません(笑)


患者さんが自分の身体に気づかなければ
普段の生活にはなかなか反映しないんじゃ
ないでしょうか?

気づかないからこそ痛みが出るまで
その動作パターンを行ってしまうんじゃないでしょうか?

痛みがあることさえもパターンとして
当然になってしまっていれば
痛みが出ること自体が問題だと
患者さんが自覚できないといけないのでは?


気づかないからこそセラピストが
介入する必要性があるのだとうちは思っています。


姿勢に気づいてもらう時、
最近良くアプローチで行うのは
背臥位ですね★

背臥位では立位と同じ身体の位置関係をとることが
可能なので。


さて実際にどう臨床で行っているか。
これはまたの機会に★
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