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荷重感覚について…

どんな問題が起ころうと、
解決する方法は無限にあるということを覚えておきなさい。

       マリオン・ワレンシュタイン



とある一宮のセラピストの先生から
荷重感覚のスライドが欲しいという希望がありまして
(勉強会には参加できなかった先生です)
スライドをお送りしたところ
次の日に質問のメールを頂きました。

レスポンスが早く、素晴らしいことです。

質問の内容が臨床的にも大切だと
思ったのでブログで自分の考えを書こうと思います。


質問内容******

1:
課題を低く設定するとありましたが、例えば立位とアライメントが同様の臥位で、セラピストが足底から圧を入力し、その圧を膝→股関節→骨盤に伝え、それを感じとってもらう。
というのは、これに該当するのでしょうか?


2:
1の方法では、自分の体重を感じているわけではないので、あまり意味はないのでしょうか?


3:
立位時に、上部体幹の崩れがある方の場合、セラピスト一人の介助では下肢の適合を作りながら、上部体幹のアライメントを整えるのは、手が足りないと感じるのですが、管理人さんは普段治療の際は、どのように介入しているのでしょうか?

**********


素晴らしいです。考えて臨床に取り組んでいる証拠だと思います(偉そうにいってすいません)。

ということで自分の考えを…。

1の背臥位での荷重は立位よりも低い課題と言えるのか?です。2のそれは自重じゃないからだめなのか?について

自分の考えでは全然良い!!です★
整形疾患では荷重時の痛みから十分な荷重ができない場合、痛みへの不安や過度の警戒から本来残存している下肢の能力も抑制されてしまう場合があります。

筋力はそこそこあるのに立ち上がりや立位では患側下肢を浮かしてしまう場合のように。

立位では自分の体重がかかってしまうので、まずは背臥位でセラピストが痛みの出ない範囲で荷重の経験を作ってあげる。
支えても痛くない!と感じることで意外に立位でも少しずつ荷重ができるようになる方もいます。

そこで自分が大事にしていることは、患者さん自身に痛みが出ないかどうか聞く、ことですね。
どのくらいなら体重をかけても痛くないのか、を知ってもらいます。

それができてきたら、今度は背臥位のまま、患者さん自身に先ほど確認した痛みのない範囲での荷重を行ってもらいます。セラピストが持った足底に対し、自分で力を入れて踏ん張ってもらいます。

自分でできること、が大切です。

セラピストが他動的にやるだけだと、「先生のやり方が上手だからだ」と思ってしまうかもしれません。
だから自分でやっても痛くない、と実感できることが大切です。

それができてきたら、端坐位や高坐位、できる人なら立位で自分で荷重をしていきます。
大切なのは、
背臥位で確認した痛みのない範囲での荷重です。


あと自分は「脚の力で体重をかけて」と言います。
上半身の重みをかける訳ではないです。
あくまで下肢で支えることが大切です。
上半身を患側に移動したり、傾ければ
足底への圧は増えます。
でも支えることを感じるのは
あくまで下肢全体です。

棒足で下肢の筋活動がなくても、上半身を傾ければ足底の圧は増え、結果的に体重はかかります。

でもそれは重さに応じた下肢筋力の調節は求められず、どんな重さの変化にも棒足で支えている状態、です。

立位や歩行では、常に下肢のかかる重さや速さは変化します。その変化に応じて下肢のアライメント(関節適合)やその適合を保つための筋活動は変化します。

だからこそ下肢で支える、という目的で行います。

無理にかける必要はありません。

痛くない範囲でかける、かけても痛くないことを確認してもらう、ことが大切です。

自分は反対の脚が100点なら今はどれくらい?
と聞きます。
「50点」と言われれば、今度は50点をいつも自分でかけられるように
繰り返してもらいます。

痛みに不安がある人では50点が最大なら40点くらいかかってればいいかな、なんて伝えます。人間余裕があった方がパフォーマンス発揮しやすいですから★

かけても痛くないことが分かれば、本来もっていた下肢の荷重パターンで行えるはずです。
(痛みが代償を生む因子であれば)
そうすれば下肢の筋活動も得られ、筋発揮能力も改善し、結果としてさらに荷重をかけても筋発揮のできる状態になってくると思います。

あと自分は患者さんに
「今日全部かからなくても全然いいですよ」
と言います。
「退院する時に全部かかってればいいんだから」
「だけど明日が今日よりかかってないのはダメですよね」
「まずはトイレとか、車いすに移る時に40点くらいかかっているか確認してね」
なんて言います。

そうすれば日常がリハビリになります。
40~50点くらいのかけ具合なら痛くない、という先入観を作ることができます。

あとは次の日に確認して、いけそうなら55点くらいまでいってみたら★
なんて言いながら、痛みの出ない範囲でレベルを上げていく、という感じです。

もちろん歩行の時も同様の点数を目指してやってもらいますが、
自分の場合は杖など歩行補助具を無理にレベルを上げません。

平行棒でも歩行器でもいいから、
まずは50点を目指してもらいます。

手で何か持っている、という安心感も下肢の能力を発揮するための保険だと思っています。


ではでは次に。
3の立位時に、上部体幹の崩れがある方の場合、セラピスト一人の介助では下肢の適合を作りながら、上部体幹のアライメントを整えるのは、手が足りないと感じるのですが…


ということですね。

このメールからだと疾患が分からないので勝手に推測して書きます★

どちらに問題点があるか?によって介助、アプローチする部分は変わってきますが…。

①上部体幹の崩れが中枢神経疾患などであり、そのために骨盤がグラグラしているために下肢が十分荷重能力を発揮できないのか、

②下肢の荷重感覚が十分ない、または分からないために下肢の安定が得られず、骨盤が崩れたために上部体幹にも崩れが生じているのか

によりアプローチする部分は変わります。というよりまずは評価ですね。
②の下肢の問題がメインの場合は、1,3の返答に書いた背臥位や坐位で下肢の荷重感覚、支持能力の改善に伴って上部体幹は安定するはずですよね。

または下肢の能力は少しあるのだけれど、上半身の重さは支え切れない、のであれば上半身の重さをとってあげ、下肢が支えられる範囲での活動を促します。そこも上半身の重さをとってあげたら、下肢の反応がある、という評価が前提となりますが。

①の場合、はやはり介助が難しいですね。実際に実技を通して身体で感じてもらった方が伝わりやすいですが、ブログではとりあえず言葉で書いちゃいます。

上部体幹が崩れている原因を評価しないといけないのはもちろんですが…。
上部体幹の崩れを修正したら、下肢の筋発揮が得られる、という患者さんであれば、坐位レベルで体幹の活動を促すような運動をすればいい、ってことですよね。体幹だけが問題なら…。

でも多くの場合、上部体幹が安定しないのは骨盤が脊柱・胸郭を抗重力に起こしてくるための起始となりえていない、ことが問題と考えています。
結局のところ下肢全体で臼蓋を通して、骨盤の安定が得られていないと十分な体幹の活動も得られないんじゃないかと。

そんな場合は、端坐位で体幹をあまり前傾せず、下肢で踏ん張ってもらいます(下肢関節の関節適合は維持しながら)。
それができてきたら下肢を踏ん張る力で、体幹を起こすよう意識してもらいます。
体幹だけを意識してしまうと骨盤を後傾して、後ろに倒れるように、体幹を起こす?患者さんが多いように思います。経験論ですが。
下肢で踏ん張る、ことを意識すると、足底への荷重を常に行わないといけないので重心が後ろに行きにくくなります。そこで体幹をおこすので骨盤よりも脊柱の伸展が生まれやすいと思っています。もちろんここで体幹の活動が不十分であれば重さを介助し、本人の活動で体幹が起きるレベルに下げてあげます。


とこんな感じです。
文章だけで分かりにくいかもしれませんが…。

大切なのは、
患者さん自身の活動で
患者さんが動いていると感じられる
レベルになるように
重さや動き、感覚を介助してあげる
ということでしょうか?

一宮の先生、また分かりにくいことなどは
メールして下さい★
ではでは。
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