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急性期の片麻痺患者さんへのアプローチ

ある方法を選んで試すことは常識である。
もし失敗しても素直に認めて別の方法を試そう。
しかし何にもまして、何かをすることが大事だ。
            
      フランクリン・ルーズベルト(米国第32代大統領)



今日は、3年目の後輩が担当している
片麻痺患者さんを代わりに担当させて頂く機会を
もらいました★

理解力のとても高く、そして随意性も徐々にあがってきている。

そんな中、どう異常な反応が出ないように
リハを進めたらいいか分からない…

ということで代わりに本日リハビリを行いました。


症例さんのことは書きませんが、そんな中で思ったことを書こうと思います。


力を入れると共同運動パターンになってしまう。
そんな患者さんは意外に多くいます。

患者さんは全く動かなかった手足が動くことに歓喜します。全身に力を入れて手足が動くことを喜びます。
患者さんにとっては視覚的にも動く、ことでもすごく喜ばしいことですよね。

ただセラピスト的には今後のことを考えると、硬くなってしまったり、そのような動作パターンが出てしまうことを恐れます。

では動かさないで!!と言うことが正しいのでしょうか?

患者さんは何が正しいのか分かりません。力を入れて視覚的に手足が動いていることを繰り返していれば将来的に麻痺はなくなる、と思っているかもしれません。

どう動かすことがいいのか?何に気をつけたらいいのか?何が良くて、何が悪いことなのか?
を患者さんに分かるように伝えることが大切です。


患者さんの動かしたい、動くようになりたい!という思いを否定してはいけないと思います。

患者さんは知らないんです。どうしたらいいか。
分からない中で、急に動かなくなった手足を必死に動かそうと、改善を求めた結果が共同運動パターンとなっているだけです。

自分はいつも、そんな患者さんには
指を動かそうとするときに肘を力いっぱい屈曲しながら動かす方であれば、

(例はたとえば、です。患者さんによっては感じる部位も感じ方も違うのでそれを聞きながら言葉かけは変えてます)

肘の力で指を動かそうとしていますよね。反対の手はどうやって動かしてますか?
肘には入らず、この辺(手掌)あたりがもぞもぞ感じるんですよね。

だから見た目は指が動いてるんですけど、これは肘の力で動かしてるんですよ。
この方法だと指を動かそうとするといつも肘も曲がっちゃうので、できれば分けて使って欲しいです。反対の手のように。

といった感じで、左右の動かした方の違いを感じてもらいながら、左右のパターンを比較しながらリハを進めます。

そして、まだ神経が少ない状況なので、見た目が同じくらい動くことよりも、今は同じ場所を使って動かす癖をつけて欲しいです。
と説明することが多いです。

片麻痺になった患者さんにとって急性期のリハは生まれて初めてのリハビリ。

動かなくなった身体の動かし方を新しく獲得するためのリハビリです。


専門知識のない患者さんにとっては
セラピストが「良い」ということが正解です。

こちらが良いと言ってしまえば
患者さんはそれを信じて努力されます。

だからそれで異常な運動パターンが獲得されれば
それはセラピストの責任です。

自分の言葉には責任を持ちたいですね。




あとはもう一つ。立ち上がりについてです。
若いセラピストは立ち上がりの姿勢(まぁ立ち上がりに限りません。立位でも歩行でも坐位でも)が非対称を修正するように言葉かけをする場面を多く見かけます。

そもそも、姿勢が非対称になるのは原因があります。立ち上がり・立位での非対称性の多くは、麻痺側下肢が支えている実感がない、少ないことからきていることが多くあります。

荷重感覚は以前勉強会で話したので割愛しますが、
麻痺側下肢にどう体重をかけたらいいか分からない、かけてもグラグラしたり、踏ん張っている感じがない下肢。
となっているなら、かけようとしない姿勢をとる、のが当たり前なんではないでしょうか?


では姿勢を強制的に対称にすればその下肢の問題は解決するのでしょうか?
多分しません。自分の経験では。それで解決するなら片麻痺歩行は存在しないはずです。

下肢の問題が解決しないまま、見た目を直そうとするとどうなるか?
他の部分で代償するしかないはずです。

そうしたら、また他の部分の非対称性が生まれてきます。

じゃあどうしますか?その部分の非対称性を直しますか?

そうすると…………





………………………

いたちごっこになります。


そして時間の経過とともに
そのパターンが固定化し、
何が主要な問題か、分からなくなります。

だから見た目の非対称性をいきなりアプローチでするのではなく

非対称性の原因は何なのか?

をしっかりと考える必要があります。


原因が改善された結果、姿勢の非対称性が軽減するんです。

もちろん麻痺が重度であれば、その姿勢の崩れ自体も
他の部位が感じにくくなっている原因かもしれません。

それがどこのどんな問題なのか?が分かれば
そこを介助しながら主要な問題にアプローチしやすくなります。


見た目を修正するのではなく、身体の感じ方・使い方を修正する。



より早期に正しい身体の使い方を気にしてもらうことが大切です。

使えない身体を無視しても動作は獲得できる。

でもその後に身体が動かないニードが出てくる。
でも固定されたパターンは脱出にまた時間がかかる。

そうならないためにも急性期の関わりは大切。それがその人の動かし方、になるから。
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コメント

No title
やはり、主要な問題点を見つける。これに尽きると思います。非麻痺側が楽に使えると麻痺側の随意性は改善されるのか?そうはいかないと思います。むしろ麻痺側の問題があるからこその非麻痺側の過剰な反応だと思います。

動かせない、と感じてしまっているからこそ頑張って動かそうとするんですね。

じゃあどうしたら思いどおり動かせると感じるのか?

ここを見つけることが大切です。
そして運動学習の初期には固定する時期もあります。余分な力が入りながらも試行錯誤しながら徐々に効率的でスムーズな動きが獲得されます。

だから麻痺肢の運動時に過剰努力であっても、それを緊張が上がるからと禁止してはいけないと思います。何もしなければ何の発見も患者さんはしないので。

良い発見をするために自分たちの手や口があると思います。
No title
非麻痺側の過剰な活動…これも当たり前と感じてしまう。どう過剰なのか?過剰のレベルは?など評価しないと、当たり前のことを当たり前に言ってるだけになってしまいますね。
 補足運動野とかの活動しやすさや、前頭葉の抑制機能からも、力を抜くことが大切と感じます。でもこれも当たり前ですよね。運動が知らなければ、自然と力が入る。運動がなんで分からないのか?主要な問題点はどこか?そして分かるためにはどう学習すればいいか?その人のどこを生かして学習を図るのか?に尽きると思います☆
明日から畿央大学の講義行ってきます~♪

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